Hồ sơ bệnh án giấy có còn được sử dụng khi triển khai hồ sơ bệnh án điện tử không?

Hồ sơ bệnh án giấy có còn được sử dụng khi triển khai hồ sơ bệnh án điện tử không? (HÌnh từ internet)

Ngày 06/6/2025, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 13/2025/TT-BYT hướng dẫn triển khai hồ sơ bệnh án điện tử.

Hồ sơ bệnh án giấy có còn được sử dụng khi triển khai hồ sơ bệnh án điện tử không?

Theo đó, tại Điều 5 Thông tư 13/2025/TT-BYT quy định điều khoản chuyển tiếp như sau: 

- Đối với người bệnh đang điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh trước ngày 21/7/2025 và ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú sau ngày 21/7/2025 mà đang sử dụng hồ sơ bệnh án lập bằng giấy thì tiếp tục được áp dụng hồ sơ bệnh án này cho đến khi ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú, trừ trường hợp cơ sở khám chữa bệnh có thể chuyển thành hồ sơ bệnh án điện tử.

- Đối với hồ sơ bệnh án đã được lập bằng giấy trước ngày 21/7/2025: căn cứ điều kiện thực tế của cơ sở khám chữa bệnh, Thủ trưởng cơ sở khám chữa bệnh quyết định việc chuyển đổi hình thức giữa văn bản giấy và thông điệp dữ liệu bảo đảm quy định tại Nghị định 137/2024/NĐ-CP ngày 23/10/2024 của Chính phủ quy định về giao dịch điện tử của cơ quan nhà nước và hệ thống thông tin phục vụ giao dịch điện tử.

Như vậy, theo quy định nêu trên, đối với người bệnh đang điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh trước ngày 21/7/2025 và ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú sau ngày 21/7/2025 mà đang sử dụng hồ sơ bệnh án lập bằng giấy thì tiếp tục được áp dụng hồ sơ bệnh án này cho đến khi ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú, trừ trường hợp cơ sở khám chữa bệnh có thể chuyển thành hồ sơ bệnh án điện tử.

Nguyên tắc quản lý, triển khai hồ sơ bệnh án điện tử

Quản lý, triển khai hồ sơ bệnh án điện tử phải đảm bảo nguyên tắc sau đây:

- Hồ sơ bệnh án điện tử là hồ sơ bệnh án quy định tại khoản 17 Điều 2 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 được lập, cập nhật, hiển thị, ký, lưu trữ, quản lý, sử dụng và khai thác bằng phương tiện điện tử.

- Việc lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử của người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh bảo đảm đầy đủ các thông tin theo quy định tại Chương X Thông tư 32/2023/TT-BYT.

- Kết nối thông tin của hồ sơ bệnh án điện tử với số định danh cá nhân của công dân Việt Nam và người nước ngoài đã được cấp tài khoản định danh điện tử theo quy định pháp luật về căn cước,

- Tuân thủ quy định của pháp luật về khám chữa bệnh, dữ liệu, công nghệ thông tin, giao dịch điện tử, an toàn thông tin mạng, an ninh mạng, tiếp cận thông tin, bảo vệ dữ liệu cá nhân, lưu trữ dữ liệu; quy định về quản lý, kết nối và chia sẻ dữ liệu điện tử của cơ quan nhà nước.

Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án

- Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án:

+ Cơ sở khám chữa bệnh sử dụng hồ sơ bệnh án theo hình thức bệnh án giấy hoặc bệnh án điện tử.

+ Đối với cơ sở khám chữa bệnh áp dụng bệnh án điện tử phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án.

- Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án:

+ Ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh;

+ Việc ghi chép phải tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành;

+ Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại. Đối với các chữ viết tắt phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám chữa bệnh;

+ Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.

(Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT) 

Xem thêm Thông tư 13/2025/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 21/7/2025