Cách nhận biết bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường

Cách nhận biết bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường

Bộ Y tế vừa ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thần kinh đái tháo đường” kèm theo Quyết định 3510/QĐ-BYT, trong đó, khái niệm “bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường” được hiểu như sau:

Bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường ảnh hưởng đến các tế bào thần kinh tự chủ (gồm hệ phó giao cảm, giao cảm hoặc cả hai) và liên quan đến nhiều triệu chứng đặc hiệu theo vị trí. Các triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh tự chủ cần được khai thác cẩn thận trong quá trình hỏi bệnh và khám lâm sàng.

Về việc tầm soát

Tất cả người bệnh đái tháo đường cần được tầm soát bệnh thần kinh tự chủ:

Tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường típ 2

5 năm sau khi chẩn đoán đái tháo đường típ 1

Sau đó ít nhất mỗi năm một lần, cần đánh giá các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường ở người bệnh có biến chứng vi mạch hoặc thần kinh.

Cách nhận biết bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường

- Bệnh thần kinh tự chủ ĐTĐ (20-40%):

+ Tim mạch (CAN): giảm biến thiên nhịp tim, nhịp tim nhanh khi nghỉ, hạ huyết áp tư thế, đột tử (do loạn nhịp ác tính).

+ Tiêu hóa: liệt dạ dày do ĐTĐ (gastroparesis), bệnh lý ruột do ĐTĐ (tiêu chảy), giảm nhu động đại tràng (táo bón).

+ Tiết niệu sinh dục: bàng quang thần kinh do ĐTĐ (cystopathy), rối loạn cương dương, rối loạn chức năng tình dục nữ.

+ Rối loạn chức năng tiết mồ hôi (Sudomotor dysfunction): giảm tiết mồ hôi/không tiết mồ hôi ở vùng xa, đổ mồ hôi khi ăn (gustatory sweating).

+ Mất nhận biết hạ đường huyết.

+ Rối loạn chức năng đồng tử.

Chẩn đoán và điều trị bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường

(1) Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch

 Chẩn đoán

Khi có triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (CAN) cần thực hiện các xét nghiệm để loại trừ các bệnh lý đi kèm hoặc tác dụng/phản ứng của thuốc có thể gây ra triệu chứng tương tự. Cân nhắc đánh giá triệu chứng và dấu hiệu ở người bệnh có mất nhận biết hạ đường huyết. Các triệu chứng thường gặp nhất xuất hiện khi đứng lên và bao gồm: chóng mặt, yếu sức, đánh trống ngực, choáng váng, ngất xỉu.

Việc chẩn đoán bệnh thần kinh tự chủ tim mạch bao gồm: ghi nhận triệu chứng; ghi nhận dấu hiệu của bệnh thần kinh tự chủ tim mạch, bao gồm: giảm biến thiên nhịp tim (HRV), nhịp tim nghỉ cao, có hạ huyết áp tư thế.

Ở giai đoạn đầu, bệnh thần kinh tự chủ tim mạch có thể hoàn toàn không có triệu chứng và chỉ được phát hiện thông qua giảm biến thiên nhịp tim (heart rate variability - HRV) khi hít thở sâu. Kiểm tra giảm biến thiên nhịp tim tại phòng khám bằng một trong hai cách:

+ Ghi điện tâm đồ (ECG) khi người bệnh bắt đầu đứng lên từ tư thế ngồi.

+ Ghi điện tâm đồ trong 1-2 phút khi người bệnh hít thở sâu, tính toán HRV.

Người bệnh có thể xuất hiện nhịp tim nhanh khi nghỉ (>100 nhịp/phút) và không dung nạp với gắng sức. Bệnh có thể xuất hiện hạ huyết áp tư thế (giảm huyết áp tâm thu >20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương >10 mmHg khi đứng lên, không có sự tăng nhịp tim bù trừ). Ở người bệnh có triệu chứng như nhịp tim nhanh khi nghỉ, tiền sử kiểm soát đường huyết kém, hoặc khi nghi ngờ chẩn đoán bệnh thần kinh tự chủ tim mạch, có thể không cần thực hiện thêm xét nghiệm do chi phí và gánh nặng.

 Điều trị bệnh thần kinh tự chủ tim mạch

 Các nguyên tắc điều trị bệnh thần kinh tự chủ tim mạch

- Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết càng sớm càng tốt để phòng ngừa hoặc làm chậm tiến triển của bệnh thần kinh tự chủ tim mạch ở người bệnh ĐTĐ típ 1.

- Tiếp cận đa yếu tố, bao gồm kiểm soát đường huyết và các yếu tố nguy cơ khác, để phòng ngừa bệnh thần kinh tự chủ tim mạch ở người bệnh ĐTĐ típ 2.

- Thay đổi lối sống để cải thiện bệnh thần kinh tự chủ tim mạch ở người bệnh tiền ĐTĐ.

 Việc điều trị hạ huyết áp tư thế bao gồm can thiệp dùng thuốc và không dùng thuốc

- Khuyến khích tập luyện và vận động.

- Bù dịch và muối.

- Fludrocortison liều thấp hỗ trợ bù thể tích dịch. Lưu ý nguy cơ tăng huyết áp khi nằm.

- Alpha-lipoic acid cho thấy hiệu quả cải thiện chức năng thần kinh tự chủ và biến thiên nhịp tim trong nghiên cứu DEKAN.

(2) Bệnh thần kinh tự chủ trên tiêu hóa

Bệnh lý thần kinh đường tiêu hóa có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của hệ tiêu hóa, với các biểu hiện bao gồm rối loạn vận động thực quản, liệt dạ dày, táo bón, tiêu chảy, mất kiểm soát đại tiện

Liệt dạ dày nên được nghi ngờ ở những người có quản lý đường huyết thất thường hoặc có triệu chứng tiêu hóa trên mà không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng.

Trước khi chẩn đoán hoặc thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu về liệt dạ dày, cần loại trừ các nguyên nhân có thể đảo ngược hoặc do thuốc như tác dụng phụ của thuốc, tắc nghẽn đường ra của dạ dày, loét dạ dày - tá tràng. Việc loại trừ này thường được thực hiện bằng nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng (EGD) hoặc chụp X-quang có thuốc cản quang.

Chẩn đoán liệt dạ dày: Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán liệt dạ dày là đo tốc độ làm rỗng dạ dày bằng phương pháp xạ hình (scintigraphy) với thức ăn rắn tiêu hóa được, thực hiện mỗi 15 phút trong vòng 4 giờ sau ăn. Ngoài ra, có thể sử dụng xét nghiệm hơi thở với acid octanoic gắn carbon-13, đây là phương pháp thay thế đã được chấp thuận.

Điều trị bệnh thần kinh tự chủ trên tiêu hóa

Chế độ ăn với thực phẩm có kích thước nhỏ (xay nhuyễn, nghiền, băm nhỏ, nấu mềm).

Ngưng sử dụng các thuốc ảnh hưởng xấu đến nhu động ruột, bao gồm thuốc giảm đau nhóm opioid, thuốc kháng cholinergic, thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA), thuốc chủ vận GLP-1 (GLP-1 RAs). Việc ngưng GLP-1 RAs cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ.

Điều trị bằng thuốc trong các trường hợp liệt dạ dày nặng:

- Metoclopramide: Lưu ý nguy cơ gây tác dụng phụ nghiêm trọng như phản ứng loạn trương lực cơ cấp tính, parkinson do thuốc, bồn chồn không yên, loạn vận động muộn. Vì vậy, không nên dùng quá 12 tuần, trừ khi bệnh rất nặng và không đáp ứng với các phương pháp khác.

- Domperidone

- Erythromycin: chỉ có hiệu quả ngắn hạn do hiện tượng giảm đáp ứng thuốc nhanh chóng.

(3) Rối loạn tiết niệu sinh dục

Bệnh thần kinh tự chủ do ĐTĐ cũng có thể gây ra các rối loạn hệ tiết niệu - sinh dục, bao gồm rối loạn chức năng tình dục và rối loạn chức năng bàng quang. Ở nam giới, bệnh lý thần kinh tự chủ do ĐTĐ có thể dẫn đến rối loạn cương dương và/hoặc xuất tinh ngược dòng. Ở nữ giới, rối loạn chức năng tình dục xảy ra với tần suất cao hơn ở những người mắc ĐTĐ, biểu hiện bằng giảm ham muốn tình dục, tăng cảm giác đau khi quan hệ, giảm hưng phấn tình dục và tiết dịch âm đạo không đầy đủ.

Các triệu chứng của rối loạn đường tiết niệu dưới bao gồm tiểu không kiểm soát và rối loạn chức năng bàng quang (tiểu đêm, tiểu nhiều lần, tiểu gấp và dòng tiểu yếu). Việc đánh giá chức năng bàng quang nên được thực hiện ở những người bệnh ĐTĐ có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, viêm thận - bể thận, tiểu không kiểm soát hoặc có bàng quang sờ thấy được.

Điều trị rối loạn cương dương

Ngoài việc điều trị tình trạng suy giảm chức năng tuyến sinh dục nếu có, các phương pháp điều trị rối loạn cương dương có thể bao gồm: thuốc ức chế phosphodiesterase type 5 (PDE-5), thiết bị tạo chân không, hoặc cấy ghép thể hang nhân tạo. Các can thiệp này không làm thay đổi bệnh sinh cơ bản hay tiến triển tự nhiên của quá trình bệnh lý, nhưng có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.

(4) Rối loạn chức năng tiết mồ hôi (Sudomotor Dysfunction)

Rối loạn chức năng tuyến mồ hôi có thể biểu hiện dưới dạng da khô, mất tiết mồ hôi hoặc không chịu được nhiệt độ cao. Một dạng hiếm gặp của rối loạn này là đổ mồ hôi khi ăn, đặc trưng bởi tình trạng tiết mồ hôi quá mức, chỉ giới hạn ở vùng đầu và cổ, được kích hoạt bởi việc ăn uống hoặc thậm chí chỉ ngửi thấy mùi thức ăn. Ban đầu, tình trạng này được mô tả là hậu quả của bệnh lý thần kinh tự chủ, nhưng cũng đã được ghi nhận ở người bệnh mắc bệnh thận do ĐTĐ đang chạy thận nhân tạo.

Bùi Nguyễn Duy Khánh