Chi phí vượt dự kiến do khách quan được quỹ BHYT thanh toán khi nào theo hướng dẫn mới nhất?

Chi phí vượt dự kiến do khách quan được quỹ BHYT thanh toán khi nào theo hướng dẫn mới nhất? (Hình từ Internet)

Chi phí vượt dự kiến do khách quan được quỹ BHYT thanh toán khi nào theo hướng dẫn mới nhất?

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quyết định 582/QĐ-BYT năm 2026 về Tài liệu hướng dẫn lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc xác định số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán

Theo đó hướng dẫn Chi phí vượt dự kiến chi được xác định là do nguyên nhân khách quan như sau:

- Số lượt người KCB BHYT ngoại trú, nội trú tăng so với năm trước liền kề;

- Trường hợp chi phí bình quân lượt KCB ngoại trú hoặc nội trú tăng cao hơn so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở KCB đa khoa hoặc chuyên khoa trong năm trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc toàn quốc hoặc tăng hơn mức tăng bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó cùng kỳ năm trước thì cơ quan BHXH có văn bản cảnh báo, cung cấp kịp thời, đầy đủ thông tin cho cơ sở KCB. Sau khi đã kiểm tra, rà soát theo quy định tại khoản 3 Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ- CP, nếu chi phí KCB BHYT vượt dự kiến chi được xác định thực hiện theo đúng quy định pháp luật về KCB và BHYT thì được xác định là chi phí vượt dự kiến chi do nguyên nhân khách quan, được quỹ BHYT thanh toán;

- Số dự kiến chi KCB BHYT được cơ quan BHXH thông báo đầu năm hoặc số được thông báo điều chỉnh cuối năm thấp hơn so với số dự kiến chi được cơ sở KCB xác định thông qua phương pháp tính hướng dẫn tại tài liệu này gửi cơ quan bảo hiểm xã hội;

- Các nguyên nhân khách quan thay đổi trong năm như thay đổi chức năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn, phương hướng phát triển của cơ sở KCB để xác định các yếu tố tác động làm tăng hoặc giảm chi phí KCB BHYT như thay đổi cơ cấu bệnh tật, quy mô, phạm vi hoạt động của cơ sở KCB, việc triển khai dịch vụ kỹ thuật mới, phương pháp mới, cập nhật, cải tiến, áp dụng các phác đồ, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị mới do Bộ Y tế hoặc cơ sở KCB ban hành, việc thay đổi chế độ tiền lương, thay đổi giá dịch vụ KCB, giá thuốc, hoá chất, công cụ, dụng cụ, thiết bị y tế, khí y tế, máu và chế phẩm máu, ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, cải tiến, nâng cao chất lượng và các chi phí quản lý, các thay đổi về phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT, dịch bệnh truyền nhiễm, thiên tai thảm họa và các yếu tố khách quan khác, các thay đổi về chính sách, pháp luật và các chi phí khác có liên quan đến công tác KCB BHYT./.

Thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Thông tư 12/2026 mới nhất

Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành Thông tư 12/2026/TT-BTC quy định trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và biện pháp thi hành Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế

Tại Điều 15 Thông tư quy định Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản quyết toán đã ký và hóa đơn điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có số chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và dự toán chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 14 Thông tư này, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán phần kinh phí còn lại sau khi được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 65 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và quyết toán vào kỳ quyết toán gần nhất.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền thông báo bằng vẫn bản kết quả giải quyết vướng mắc quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư này, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán số chỉ khám bệnh, chữa bệnh được cấp thẩm quyền phê duyệt vào kỳ quyết toán gần nhất.

4. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ hoạt động một phần hoặc toàn bộ theo thông báo của cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã đề nghị thanh toán không đúng quy định tại khoản 1 Điều 51 hoặc khoản 1 Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP phát sinh kể từ thời điểm phần điều kiện hoạt động không bảo đảm đến khi có quyết định của cơ quan có thẩm quyền cho phép hoạt động trở lại không được thanh toán hoặc phải hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế.

5. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xảy ra hành vi vi phạm pháp luật, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do người thực hiện hành vi đó chỉ định hoặc thực hiện theo quy định tại Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

6. Trường hợp thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 33 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hai bên thực hiện trình tự, thủ tục quyết toán các khoản chi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 14 Thông tư này; cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi các khoản tiền liên quan và thanh toán các khoản chi được quyết toán theo quy định.