Đề xuất bệnh viện được phép ban hành phiếu khám chuyên khoa để áp dụng tại cơ sở

Đề xuất bệnh viện được phép ban hành các phiếu khám chuyên khoa để áp dụng tại cơ sở (Hình từ internet)

Đề xuất bệnh viện được phép ban hành phiếu khám chuyên khoa để áp dụng tại cơ sở

Bộ Y tế đang dự thảo Thông tư quy định mẫu hồ sơ bệnh án.

Dự thảo thông tư

Theo Điều 5 dự thảo Thông tư quy định về mẫu giấy, phiếu khám chuyên khoa theo nhóm bệnh hoặc bệnh như sau:

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép xây dựng, ban hành các mẫu giấy, phiếu khám chuyên khoa và các giấy tờ liên quan đến công tác điều dưỡng theo nhóm bệnh hoặc bệnh để áp dụng tại cơ sở và chịu trách nhiệm báo cáo cơ quan chủ quản.

- Việc xây dựng các mẫu giấy, phiếu khám chuyên khoa và các giấy tờ liên quan đến công tác điều dưỡng theo nhóm bệnh hoặc bệnh phải đảm bảo nguyên tắc lấy người bệnh làm trung tâm; Hỗ trợ điều trị, chăm sóc liên tục, trao đổi thông tin trong quá trình nằm viện hoặc chuyển viện; Thiết kế phù hợp để ứng dụng công nghệ thông tin.

Như vậy, theo dự thảo Thông tư sẽ cho phép bệnh viện được phép ban hành phiếu khám chuyên khoa để áp dụng tại cơ sở.

Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án

Theo quy định khoản 17 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023: Hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu, bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Theo Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023, việc sử dụng hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng hồ sơ bệnh án theo hình thức bệnh án giấy hoặc bệnh án điện tử.

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh áp dụng bệnh án điện tử phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án.

Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án:

- Ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Việc ghi chép phải tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành;

- Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại. Đối với các chữ viết tắt phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.

Khai thác hồ sơ bệnh án

Theo quy định tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 việc khai thác hồ sơ bệnh án phải được thực hiện như sau:

Đối với hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị

- Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Đối với hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ

- Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh được tiếp cận, cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định của pháp luật có liên quan;

- Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc, ghi chép hoặc đề nghị cấp bản sao phục vụ nhiệm vụ được giao khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh quy định tại điểm c và điểm d khoản 2 Điều 8 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản;

- Người đại diện của người bệnh quy định tại điểm a và điểm d khoản 2 Điều 8 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản.

Lưu ý: Các đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trương Quang Vĩnh