Đề xuất quy định mới về giám định bảo hiểm y tế

Đề xuất quy định mới về giám định bảo hiểm y tế (Hình ảnh từ Internet)

Về vấn đề này, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT giải đáp như sau:

Bộ Y tế đang lấy ý kiến dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là dự thảo Luật).

Đề xuất quy định mới về giám định bảo hiểm y tế

Theo khoản 20 Điều 1 dự thảo Luật đề xuất sửa đổi, bổ sung Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về giám định bảo hiểm y tế như sau:

- Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:

+ Giám định thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Giám định chi phí thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế đã sử dụng cho người bệnh phù hợp với quy định về danh mục, phạm vi, tỷ lệ, điều kiện, mức thanh toán bảo hiểm y tế;

+ Xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.

- Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch và tuân thủ các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế. Trường hợp không thống nhất kết quả giám định, các bên báo cáo cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định tại Điều 29b Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được đề xuất bổ sung tại dự thảo Luật).

- Cơ quan bảo hiểm xã hội, người thực hiện giám định bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Đề xuất bổ sung quyền và nghĩa vụ của cơ quan BHXH trong giám định bảo hiểm y tế

Tại khoản 21 Điều 1 dự thảo Luật đề xuất bổ sung Điều 29a vào sau Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế 2008 như sau:

- Quyền của cơ quan bảo hiểm xã hội

+ Đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp, thuyết minh, giải trình các thông tin liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phục vụ hoạt động giám định.

+ Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định theo kết luận giám định;

+ Kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý các hành vi vi phạm pháp luật phát hiện qua hoạt động giám định.

+ Trưng cầu ý kiến chuyên gia, cơ quan chuyên môn phục vụ cho hoạt động giám định khi cần thiết.

- Nghĩa vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội:

+ Thông báo kịp thời kết quả giám định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Trưng cầu ý kiến chuyên gia, cơ quan chuyên môn trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn của người làm công tác giám định;

+ Xác nhận và thông báo cho người tham gia bảo hiểm y tế có đề nghị thanh toán trực tiếp về quyền lợi được hưởng đối với dịch vụ y tế khi được yêu cầu.

+ Giải quyết kịp thời, đúng quy định, đúng thẩm quyền các vướng mắc trong giám định bảo hiểm y tế, tổng hợp, báo cáo cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trong trường hợp vượt quá thẩm quyền; tổng hợp, báo cáo kết quả thực hiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế định kỳ hằng quý hoặc đột xuất theo yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế;

+ Bảo đảm việc chia sẻ thông tin, dữ liệu về giám định bảo hiểm y tế với các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến bảo hiểm y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Đề xuất bổ sung quy định về giải quyết vướng mắc trong giám định bảo hiểm y tế

Tại khoản 22 Điều 1 dự thảo Luật đề xuất bổ sung Điều 29b vào sau Điều 29a Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được đề xuất bổ sung tại dự thảo Luật) quy định về giải quyết vướng mắc trong giám định bảo hiểm y tế, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

- Vướng mắc trong giám định bảo hiểm y tế, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là các vấn đề phát sinh liên quan đến việc giám định bảo hiểm y tế, kết luận giám định bảo hiểm y tế, việc thực hiện, áp dụng chính sách, pháp luật, quy định chuyên môn liên quan đến bảo hiểm y tế làm căn cứ giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh, kiến nghị đến cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền để giải quyết và không thuộc trường hợp tranh chấp bảo hiểm y tế quy định tại Điều 48 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

- Cơ quan có thẩm quyền giải quyết vướng mắc trong giám định bảo hiểm y tế, thanh toán bảo hiểm y tế:

+ Sở Y tế có trách nhiệm giải quyết vướng mắc theo đề nghị của các cơ sở y tế thuộc Sở và các cơ sở y tế trên địa bàn quản lý, trừ các cơ sở thuộc thẩm quyền của Bộ Quốc Phòng, Bộ Công an, Bộ Y tế;

+ Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm giải quyết vướng mắc vượt quá thẩm quyền của Sở Y tế theo đề nghị của bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố và Sở Y tế;

+ Bộ Quốc phòng, Bộ Công an giải quyết vướng mắc theo đề nghị của cơ sở y tế thuộc Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý.

+ Bộ Y tế giải quyết đối với các vướng mắc theo đề nghị của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Y tế và theo đề xuất của Sở Y tế, Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. Trường hợp vượt quá thẩm quyền, Bộ Y tế báo cáo Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ xem xét, giải quyết.

- Bộ Y tế trưng cầu chuyên gia, cơ quan chuyên môn, thành lập hội đồng chuyên môn trong trường hợp cần thiết để tư vấn chuyên môn trong giải quyết vướng mắc trong giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo thẩm quyền.

Xem thêm dự thảo Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Tô Quốc Trình