Hướng dẫn thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Hướng dẫn thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (Hình từ Internet)

Hướng dẫn thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Quyết định 1003/QĐ-BHXH được ban hành ngày 16/7/2024 công bố các thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

(1) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Lập và nộp hồ sơ

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh lập hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định tại mục (3); nộp hồ sơ cho cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Bước 2: Cơ quan Bảo hiểm xã hội tiếp nhận và thụ lý hồ sơ.

Bước 3: Nhận kết quả

- Đối với trường hợp đề nghị thanh toán: nhận tiền theo phương thức đã đăng ký khi nộp hồ sơ. Trường hợp không được thanh toán: nhận văn bản nêu lý do không thanh toán của cơ quan Bảo hiểm xã hội.

- Đối với trường hợp đề nghị cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm: nhận Giấy chứng nhận. Trường hợp không được cấp giấy chứng nhận, cơ quan Bảo hiểm xã hội có văn bản trả lời nêu rõ lý do.

(2) Thành phần hồ sơ:

Đối với việc thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh:

- Bản chụp các giấy tờ sau (kèm bản chính để đối chiếu trong trường hợp nộp trực tiếp):

+ Thẻ bảo hiểm y tế và một trong các giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ trong trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh (thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Chứng minh nhân dân còn giá trị sử dụng, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân, Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác); Giấy khai sinh, Giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ bảo hiểm y tế;

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Bản chính: các hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ liên quan khác.

+ Trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan Bảo hiểm xã hội chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia bảo hiểm y tế;

+ Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (theo Mẫu số 01/KBCB ban hành kèm theo Quyết định 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế);

+ Trong trường hồ sơ nộp qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua hình thức trực tuyến là bản sao thì khi nhận kết quả phải xuất trình bản chính hoặc bản chụp có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh để đối chiếu.

Trường hợp đề nghị cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm (có hoặc không kèm theo việc thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế): Hồ sơ tương tự như khoản 1 của mục (3).

(3) Cách thức thực hiện:

Nộp hồ sơ trực tuyến hoặc trực tiếp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

Nhận kết quả:

- Đối với kết quả là văn bản: thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan Bảo hiểm xã hội.

- Đối với kết quả là tiền mặt: nhận tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán thuộc cơ quan Bảo hiểm xã hội.

+ Người hưởng chế độ trực tiếp nhận: Cung cấp giấy hẹn và xuất trình thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Căn cước điện tử (thông qua việc truy cập vào tài khoản định danh điện tử mức độ 02 của công dân) hoặc Chứng minh nhân dân còn giá trị sử dụng.

+ Trường hợp nhận thay:

++ Nếu là thân nhân hoặc người giám hộ: Cung cấp giấy hẹn và xuất trình thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Căn cước điện tử hoặc Chứng minh nhân dân còn giá trị sử dụng; cung cấp giấy tờ chứng minh mối quan hệ là thân nhân/người giám hộ đương nhiên của người hưởng bảo hiểm y tế (bản sao hoặc bản chụp kèm bản chính để đối chiếu Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh hoặc Giấy đăng ký kết hôn...).

Trong trường hợp không có người giám hộ đương nhiên theo quy định của pháp luật thì cung cấp giấy hẹn; xuất trình thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Căn cước điện tử hoặc Chứng minh nhân dân còn giá trị sử dụng; cung cấp quyết định công nhận việc giám hộ của cấp có thẩm quyền (bản sao hợp lệ hoặc bản chụp kèm bản chính để đối chiếu).

++ Nếu không phải là thân nhân hoặc người giám hộ nêu trên: cung cấp Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Căn cước điện tử hoặc Chứng minh nhân dân còn giá trị sử dụng; Giấy ủy quyền (Mẫu số 13-HSB).

(4) Thời hạn giải quyết:

- Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày cơ quan Bảo hiểm xã hội nhận đủ hồ sơ.

- Đối với trường hợp cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Thời hạn giải quyết như sau:

+ 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có quá trình tham gia bảo hiểm y tế chỉ trên địa bàn một tỉnh hoặc trên thẻ bảo hiểm y tế có ghi thời điểm tham gia bảo hiểm y tế liên tục đủ 05 năm.

+ 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế nộp đủ hồ sơ nhưng có thời gian tham gia bảo hiểm y tế ở ngoại tỉnh, trên thẻ bảo hiểm y tế không ghi thời điểm tham gia bảo hiểm y tế liên tục đủ 05 năm.

+ 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế nộp đủ hồ sơ nhưng chỉ khám bệnh, chữa bệnh nội tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia bảo hiểm y tế nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/KBCB theo Quyết định 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018.

+ 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế nộp đủ hồ sơ có khám bệnh, chữa bệnh ở ngoại tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia bảo hiểm y tế nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/KBCB theo Quyết định 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018.

(6)  Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Bảo hiểm xã hội tỉnh/Bảo hiểm xã hội huyện được phân cấp

(7)  Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Nhận tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phương thức đăng ký (chuyển khoản hoặc nhận tiền mặt tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán của cơ quan Bảo hiểm xã hội).

- Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm (nếu có đủ điều kiện).

- Trường hợp không được thanh toán hoặc không được cấp giấy Chứng nhận không cùng chi trả trong năm: nhận văn bản trả lời của cơ quan Bảo hiểm xã hội có nêu rõ lý do.

(8) Lệ phí: Không.

Trần Trọng Tín