Đề xuất mới về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh

Đề xuất mới về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh (Hình từ Internet)

Đề xuất mới về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh

Theo quy định tại khoản 9 Điều 1 dự thảo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi thì mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm đ khoản 2 và các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014). Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định; khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường, thị trấn, trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức; phòng khám y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y, quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, phòng khám đa khoa khu vực và phòng khám đa khoa khu vực có giường bệnh;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định về trình tự, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014);

+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng khác.

- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

- Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) trừ các trường hợp quy định tại các khoản 4, 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014), được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) theo tỷ lệ như sau:

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nội trú và ngoại trú theo mức hưởng đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có điều trị nội trú, trạm y tế xã, phường, thị trấn và phòng khám đa khoa khu vực có giường bệnh, trung tâm y tế có giường bệnh và bệnh viện huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và một số bệnh viện, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc bộ, ngành, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân được Bộ Y tế xác định tương đương bệnh viện huyện về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

+ 100% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là bệnh viện tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và một số bệnh viện, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc bộ, ngành, bệnh viện tư nhân được Bộ Y tế xác định tương đương bệnh viện tỉnh về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp quy định tại các điểm a, c khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014);

+ 40% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện thuộc bộ, ngành ở trung ương, trừ các trường hợp quy định tại các điểm a, b khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014).

- Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại điểm c khoản 3 khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) không đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) khi thuộc một trong các đối tượng sau đây:

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;

+ Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Đối tượng thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý.

- Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) và không phải thực hiện theo quy định theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014)  khi đi khám bệnh, chữa bệnh thuộc một trong các trường hợp sau đây:

+ Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán xác định đối với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao danh mục bệnh và quy định của Bộ Y tế.

+ Người bệnh đã được chẩn đoán xác định đối với một số bệnh mạn tính được chuyển về cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu hoặc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu để quản lý, cấp phát thuốc chuyên khoa, thuốc sử dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn theo quy định của Bộ Y tế;

+ Người bệnh được tự đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn trong phạm vi địa phương hoặc địa phương giáp ranh trong trường hợp cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn liền kề với cơ sở mà người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không có đủ năng lực chuyên môn để thực hiện dịch vụ kỹ thuật, điều trị bệnh.

Căn cứ danh mục kỹ thuật, phạm vi hoạt động chuyên môn theo giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở và tình hình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Sở Y tế xác định các bệnh, dịch vụ kỹ thuật cơ sở không có đủ năng lực thực hiện để người bệnh biết và công khai trên trang thông tin điện tử của Sở Y Sở và của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp phát sinh khác không thuộc quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014).

Xem thêm dự thảo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi ban hành ngày 12/8/2024.