Bộ Y tế hướng dẫn cách xác định mức chi phí cho một lần khám chữa bệnh

Bộ Y tế hướng dẫn cách xác định mức chi phí cho một lần khám chữa bệnh (Hình từ internet)

Công văn 6872/BYT-BH

Ngày 7/10/2025, Bộ Y tế ban hành Công văn 6872/BYT-BH hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ.

Bộ Y tế hướng dẫn cách xác định mức chi phí cho một lần khám chữa bệnh

Bộ Y tế (Vụ Bảo hiểm y tế) nhận được Công văn 1903/BHXH-CSYT ngày 13/8/2025 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thuộc Bộ Tài chính đề nghị hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Nghị định 188/2025/NĐ-CP).

Theo đó, Bộ Y tế có ý kiến cụ thể về việc hướng dẫn cách xác định mức chi phí cho một lần khám chữa bệnh như sau:

Khoản 1 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định:

“Mức chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh để xác định người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại điểm b khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế là thấp hơn 15% mức lương cơ sở.”;

Khoản 2 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP áp dụng “Mức chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh” cho các trường hợp người tham gia Bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 26, 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Đề nghị hướng dẫn cách xác định “Mức chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh” trong từng trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

**Trả lời:

- Điểm b khoản 1, các khoản 3, 4, 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định như sau:

“ Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

…

3. Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều này. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thủ tục, trường hợp lưu trú được khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản này.

4. Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:

a) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

b) 100% mức hưởng đối với …;

c) 100% mức hưởng khi…..;

d) 100% mức hưởng khi ….;

đ) 100% mức hưởng khi …;

e) Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;

g) 40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản này;

h) 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

5. Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.”.

- Khoản 1 và khoản 2 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định:

“Điều 17. Áp dụng mức hưởng bảo hiểm y tế đối với một số trường hợp

1. Mức chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh để xác định người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại điểm b khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế là thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

2. Quy định tại điểm b khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế và khoản 1 Điều này được áp dụng đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các khoản 1, 3, 4 và 5 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.”

Như vậy, khoản 1 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định mức 15% mức lương cơ sở mà trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức này thì người tham gia Bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đó (theo đúng quy định tại câu dẫn khoản 1 và điểm b khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2008) và được áp dụng cho khoản 2 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Đồng thời, khoản 2 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP dẫn chiếu thực hiện theo quy định tại các khoản 3, 4, 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Đối với trường hợp tại khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008: Câu dẫn khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã quy định người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng đối với từng trường hợp cụ thể quy định các các điểm a, b, c, d, đ, e, g, h của khoản 4 nên cần áp dụng đồng thời tỷ lệ thanh toán quy định tại khoản 1 và khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008.