Hướng dẫn một số nội dung về KCB trái tuyến, điều trị nội trú

Hướng dẫn một số nội dung về KCB trái tuyến, điều trị nội trú (Ảnh minh họa)

Theo đó, một số lưu ý trong triển khai thực hiện quy định tại Điều 22 Luật BHYT:

(1) Trường hợp người được hẹn khám lại sau khi đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT (kể cả trường hợp sau điều trị nội trú) thì lần khám hoặc đợt điều trị có sử dụng giấy hẹn khám lại đó vẫn là KCB trái tuyến.

(2) Trường hợp người tham gia BHYT đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại điểm c khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT có chi phí trong một lần KCB nội trú hoặc ngoại trú (chỉ trường hợp KCB ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện) thấp hơn 15% mức lương cơ sở được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng BHYT, ghi mức hưởng là 100 tại trường số 17 (MUC_HUONG) của Bảng 2, Bảng 3 ban hành kèm theo Quyết định 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 về định dạng và chuẩn dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

(3) Về giường nội trú ban ngày - Số giường điều trị nội trú ban ngày nằm trong tổng số giường nội trú của bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Việc thanh toán, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng quý thực hiện theo quy định tại khoản 16 Điều 6 Thông tư 39/2018/TT-BYT. Trong đó, tổng số ngày điều trị nội trú trong quý (năm) của cơ sở KCB bao gồm cả giường nội trú và nội trú ban ngày.

(4) Để bảo đảm việc sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT hợp lý, hiệu quả, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB và người tham gia BHYT, BHXH các tỉnh có văn bản đề nghị các cơ sở KCB BHYT sớm xây dựng và hoàn thiện hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong đó có quy định cụ thể tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú, nội trú ban ngày như chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Chỉ thị 25/CT-BYT.

Công văn 296/BHXH-CSYT ngày 02/02/2021

Châu Thanh