Ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ ốm đau, thai sản

Ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ ốm đau, thai sản (Hình từ internet)

Về vấn đề này, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT giải đáp như sau:

Công văn 2853/BHXH-TTKT

1. Ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ ốm đau, thai sản

Ngày 14/09/2023, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Công văn 2853/BHXH-TTKT về việc tăng cường lãnh đạo thực hiện pháp luật và phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế. 

Theo đó, trong thời gian qua bảo hiểm xã hội đã phát hiện và xử lý kịp thời các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ ốm đau, thai sản, cụ thể:

- Người lao động sử dụng Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giả hoặc được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp khống (thực tế không đi KCB để được cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH), cấp không đúng quy định để thanh toán chế độ BHXH trong đó người lao động thì trục lợi quỹ BHXH bằng việc dùng Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH để đề nghị thanh toán hưởng chế độ BHXH; 

Cơ sở khám chữa bệnh BHYT trục lợi quỹ BHYT bằng việc quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật từ thẻ BHYT của người mua Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. 

Một số vụ việc điển hình như tại các Phòng khám đa khoa tư nhân ở Đồng Nai (đã khởi tố); tại Trạm Y tế phường Đồng Văn, thị xã Duy Tiên, Hà Nam (Công an tỉnh Hà Nam đang xác minh),...

- Người sử dụng lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe đối với người lao động đang trong thời gian đi làm hưởng lương, nghỉ phép, nghỉ không lương, nghỉ việc riêng, điều trị tai nạn lao động…

- Người sử dụng lao động và người lao động thỏa thuận với nhau chỉ đóng 06 tháng BHXH hoặc tăng mức đóng BHXH cao bất thường trong thời gian 06 tháng trước khi sinh con để hưởng trợ cấp thai sản,...

Trước thực trạng trên, BHXH Việt Nam đã đẩy mạnh công tác phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHTN, BHYT; thường xuyên nắm bắt tình hình và có các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn BHXH địa phương phối hợp với Sở, Ban, Ngành có liên quan để kịp thời thông tin nhằm ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ BHXH, BHTN, BHYT; 

Tăng cường phối hợp với cơ quan điều tra để kịp thời xử lý các hành vi vi phạm. Tuy nhiên, khi phát hiện các hành vi nói trên, Ngành BHXH Việt Nam mới chỉ dừng lại ở hướng xử lý là thu hồi hoặc kiến nghị các cơ quan chức năng có thẩm quyền. 

Các giải pháp Ngành BHXH Việt Nam triển khai mới chỉ mang tính tình thế, chưa thực sự có công cụ đủ mạnh để chủ động phòng ngừa, ngăn chặn và răn đe các tổ chức, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi.

2. Mức hưởng chế độ ốm đau 

Theo Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định mức hưởng chế độ ốm đau như sau:

- Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

- Người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau quy định tại điểm b khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 thì mức hưởng được quy định như sau:

+ Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

+ Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

- Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 3 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

- Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.

Nguyễn Ngọc Quế Anh