Trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh

Trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh (Hình từ Internet)

Trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh 

Các trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh được quy định tại Điều 23 Luật BHYT 2008 (được sửa đổi tại khoản 18 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024).

Trong đó, trường hợp (7) và (8) được sửa đổi, bổ sung tại khoản 18 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024 (có hiệu lực từ ngày 01/7/2025).

Cụ thể, các trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh bao gồm: 

(1) Chi phí đã được ngân sách nhà nước thanh toán bao gồm: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.

Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với một số đối tượng: Người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

(2) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở chuyên biệt;

(3) Khám sức khỏe;

(4) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

(5) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ;

(6) Dịch vụ thẩm mỹ;

(7) Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi. (Từ ngày 01/7/2025, điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ 18 tuổi trở lên).

(8) Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. (Từ ngày 01/7/2025, sử dụng thiết bị y tế thay thế như chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng).

(9) Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

(10) Điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Nhận biết mức hưởng BHYT thông qua ký hiệu trên thẻ BHYT

Căn cứ Quyết định 1351/QĐ-BHXH năm 2015 (sửa đổi, bổ sung tại Quyết định 1697/QĐ-BHXH năm 2023 và Quyết định 1018/QĐ-BHXH năm 2024), Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có hướng dẫn rất cụ thể về cấu trúc thẻ BHYT. Mã số thẻ bảo hiểm y tế gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô. 

Trong đó, người dân có thể xem trực tiếp tại Ký tự thứ 3 (ô thứ 2) được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) trong dòng Mã số/Số chính là mức hưởng BHYT để theo dõi mức tiền được hưởng của mình. Cụ thể như sau: 

- Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.

- Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS, AK, CT.

- Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN, PV, TG, DS, HK.

- Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, HS, SV, GB, GD, ND, TH, TV, TD, TU, BA.

Lưu ý: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Phạm Việt Trinh