Hướng dẫn xác định chi phí cùng chi trả khi tham gia BHYT liên tục từ 05 năm trở lên

Hướng dẫn xác định chi phí cùng chi trả khi tham gia BHYT liên tục từ 05 năm trở lên (Hình từ internet)

Công văn 6872/BYT-BH

Ngày 7/10/2025, Bộ Y tế ban hành Công văn 6872/BYT-BH hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ.

Hướng dẫn xác định chi phí cùng chi trả khi tham gia BHYT liên tục từ 05 năm trở lên

Bộ Y tế (Vụ Bảo hiểm y tế) nhận được Công văn 1903/BHXH-CSYT ngày 13/8/2025 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thuộc Bộ Tài chính đề nghị hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Nghị định 188/2025/NĐ-CP).

Trong đó, Bộ Y tế có ý kiến về việc xác định chi phí cùng chi trả khi tham gia BHYT liên tục từ 05 năm trở lên cụ thể như sau:

Điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định:

“ Điều 18. Áp dụng mức hưởng đối với trường hợp có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên

2. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế như sau:

…

b) Cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục trở lên và thông báo trên cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam...”.

Đề nghị hướng dẫn số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh do cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo là chi phí cùng chi trả do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị hay chi phí đã được quyết toán theo quy định tại khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác định sai chi phí cùng chi trả của người bệnh thì xử lý như thế nào?

- Điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định:

“ Điều 18. Áp dụng mức hưởng đối với trường hợp có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên

2. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế như sau:

…

b) Cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục trở lên và thông báo trên cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam...”.

- Điểm đ khoản 9 Điều 71 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thuộc Bộ Tài chính:

“đ) Tổng hợp kịp thời thông tin về số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục trở lên và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tra cứu, xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh; bảo đảm không ảnh hưởng tới quyền lợi của người bệnh;”.

Như vậy, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tổng hợp số tiền cùng chi trả của người bệnh dựa trên dữ liệu do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi lên Cổng tiếp nhận dữ liệu và thông báo, cập nhật kịp thời số tiền cùng chi trả lũy kế của người bệnh trong năm tài chính trên Cổng tiếp nhận dữ liệu trong suốt quá trình tiếp nhận dữ liệu, giám định, quyết toán, thanh toán.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bệnh có trách nhiệm tra cứu và xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám bệnh, chữa bệnh đó căn cứ theo đúng dữ liệu do cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo, cập nhật trên Cổng tiếp nhận dữ liệu tại thời điểm tra cứu và chịu trách nhiệm về kết quả tra cứu đó.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác định chi phí thuộc phạm vi, quyền lợi bảo hiểm y tế và chi phí cùng chi trả của người bệnh hoặc gửi dữ liệu thanh toán không đúng quy định làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế thì cơ sở khám  bệnh, chữa bệnh phải chịu trách nhiệm. Trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội không công bố thông tin đầy đủ, chính xác, kịp thời theo quy định để làm cơ sở tra cứu thì cơ quan bảo hiểm xã hội phải chịu trách nhiệm.