Sửa đổi nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Sửa đổi nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Hình từ internet)

Về vấn đề này, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT giải đáp như sau:

1. Sửa đổi nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Ngày 19/10/2023, Chính phủ ban hành Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Theo đó, sửa đổi nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:

- Chi phí dịch vụ khám bệnh, chi phí dịch vụ ngày giường bệnh và chi phí dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành;

- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chưa được ban hành giá khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng và giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu;

- Chi phí máu, chế phẩm máu được thanh toán theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Theo quy định cũ, nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ như sau:

- Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp dụng thống nhất đối với các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc;

- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thì thanh toán theo giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu;

- Chi phí máu và chế phẩm máu thanh toán theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Hướng dẫn thanh toán trực tuyến chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế được hướng dẫn bởi Chương VII (từ Điều 28 đến Điều 30) Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cụ thể:

2.1 Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân. 

Trong đó, thẻ bảo hiểm y tế phải có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

2.2 Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

- Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại mục 2.1 cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

- Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. 

Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

2.3 Mức thanh toán trực tiếp

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

Nguyễn Ngọc Quế Anh