Hướng dẫn quy trình khám chữa bệnh từ xa tuyến y tế cơ sở

Hướng dẫn quy trình khám chữa bệnh từ xa tuyến y tế cơ sở (Hình từ internet)

Ngày 12/12/2023, Bộ Y tế ban hành Công văn 7946/BYT-KCB về việc ban hành Hướng dẫn khám chữa bệnh từ xa tại tuyến y tế cơ sở.

Hướng dẫn quy trình khám chữa bệnh từ xa tuyến y tế cơ sở

Cơ sở y tế có thể sử dụng bất kỳ phần mềm nào trong số các phần mềm hỗ trợ khám chữa bệnh (KCB) từ xa đã được tích hợp với nền tảng Vtelehealth của Bộ Y tế. Danh mục các phần mềm đã được tích hợp có thể tham khảo trên trang web của Vtelehealth tại https://vtelehealth.gov.vn/

Các Trạm y tế, Phòng khám bệnh mạn tính của các bệnh viện, Phòng khám bác sĩ gia đình, Phòng khám chăm sóc sức khoẻ ban đầu, chuyên khoa (đơn vị công lập và tư nhân) được áp dụng các phương thức KCB từ xa khi đủ điều kiện.

Người bệnh có thể đến khám theo hẹn đã đặt trước qua ứng dụng KCB từ xa, hoặc tự đến. Cán bộ y tế (CBYT) tại Trạm y tế (TYT) đánh giá tình trạng người bệnh và thực hiện buổi tư vấn KCB từ xa nếu cần và nếu có sự đồng thuận của người bệnh (NB). Các bước thực hiện một buổi tư vấn KCB từ xa được mô tả dưới đây được tóm tắt bằng sơ đồ trong Phụ lục 1:

(1) Đặt hẹn và tiếp nhận hẹn

- Đặt hẹn: người bệnh đặt hẹn khám bệnh qua ứng dụng trên điện thoại thông minh. Khi đặt hẹn, người bệnh có thể tự ghi một số dấu hiệu bệnh, dấu hiệu sinh tồn tự quan sát được vào phiếu hẹn.

- Tiếp nhận và xử lý hẹn: cán bộ y tế chấp thuận nếu thời gian hẹn phù hợp. Hệ thống sẽ tự động gửi thông báo có người bệnh khi cuộc hẹn được chấp nhận.

Nếu thời gian không phù hợp, cán bộ TYT có thể đề xuất thời gian mới cho cuộc hẹn và gửi tin nhắn thông báo cho người bệnh về lịch hẹn mới.

(2) Khám bệnh, chữa bệnh từ xa giữa CBYT và người bệnh

Phần này trình bày chi tiết về các bước chính của quá trình thăm khám, tư vấn khi một người bệnh gặp CBYT để được thực hiện dịch vụ KCB từ xa trong thăm khám lần đầu hoặc tái khám. Trường hợp này, người bệnh chủ động tìm đến với CBYT và với dịch vụ KCB từ xa nên mặc định người bệnh đã đồng ý chấp thuận phương thức cung ứng dịch vụ này.

* Trường hợp người bệnh gặp CBYT để thăm khám lần đầu

NB được xác định là thăm khám lần đầu khi:

- Người bệnh chưa bao giờ thăm khám, tư vấn với CBYT này trước đây;

- Hoặc người bệnh đã từng khám với CBYT này trước đây, nhưng cách lần khám hiện tại trên 6 tháng hoặc mới khám trong vòng 6 tháng nhưng với vấn đề sức khỏe khác.

Bước 1: Bắt đầu buổi thăm khám, tư vấn

- Tuỳ theo tình huống, người bệnh có thể chủ động liên lạc với CBYT, đặt hẹn khám theo phần mềm, thực hiện cuộc gọi âm thanh hoặc video với CBYT hoặc gửi email hoặc tin nhắn với câu hỏi về sức khỏe để bắt đầu buổi tư vấn KCB từ xa, CBYT trả lời chấp nhận và thực hiện việc tư vấn từ xa.

Bước 2: Nhận diện và khẳng định sự đồng ý của người bệnh

- CBYT chào hỏi, giới thiệu lại tên, tuổi, vị trí công tác của bản thân;

- CBYT hỏi lại tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại hoặc các thông tin nhận diện khác, để xác định danh tính của người bệnh;

- CBYT nhập thông tin định danh người bệnh vào phần ghi chép của CBYT trên phiếu đăng ký khám bệnh hoặc các trường thông tin tương ứng trên phần mềm;

- CBYT thống nhất lại với người bệnh về mục đích và nội dung của buổi thăm khám, tư vấn và khẳng định lại người bệnh đồng ý và sẵn sàng bắt đầu buổi thăm khám, tư vấn từ xa.

Bước 3: Đánh giá nhanh tình trạng người bệnh

- CBYT nhanh chóng đánh giá tình trạng của người bệnh có cần chăm sóc khẩn cấp, cấp cứu hay không;

- Nếu người bệnh cần được can thiệp khẩn cấp, CBYT giải thích ngắn gọn cho người bệnh, tư vấn cách sơ cấp cứu ngay lập tức và hướng dẫn chuyển tuyến khi thích hợp;

- Nếu NB không có tình trạng cần can thiệp khẩn cấp, CBYT sẽ giải thích cho người bệnh rõ các vấn đề liên quan và tiếp tục thực hiện các bước thăm khám, tư vấn từ xa theo thường quy.

Bước 4: Thu thập, trao đổi thông tin để đánh giá người bệnh

- CBYT hỏi và yêu cầu người bệnh cung cấp thông tin liên quan.

Bước 5: Đưa ra phương án xử trí điều trị cho người bệnh

- Nếu tình trạng bệnh có thể được quản lý thích hợp thông qua KCB từ xa thì CBYT có thể đưa ra đánh giá chuyên môn đối với người bệnh;

- Cung cấp thông tin giáo dục nâng cao sức khỏe chung cho những người bệnh phù hợp;

- Cung cấp tư vấn các biện pháp điều trị cả dùng thuốc và không dùng thuốc và đặt lịch hẹn cho lần thăm khám tiếp theo, nếu cần;

- Hướng dẫn phương pháp điều trị cụ thể bằng cách kê đơn các loại thuốc phù hợp với chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán tạm thời và phù hợp với các danh mục được khuyến cáo sử dụng theo từng phương thức thăm khám tư vấn KCB từ xa. Ngoài ra, CBYT còn đưa ra lời khuyên, hướng dẫn về các biện pháp điều trị hỗ trợ, bổ sung nếu có;

- CBYT nhập thông tin về triệu chứng, chẩn đoán, hướng dẫn điều trị và chỉ dẫn, hướng dẫn người bệnh xem, theo dõi chỉ dẫn trên tài khoản ứng dụng của người bệnh.

* Trường hợp người bệnh gặp CBYT để tái khám

Bước 1: Bắt đầu buổi thăm khám, tư vấn

- Trong tình huống điển hình, theo lịch hẹn, người bệnh liên hệ với CBYT đang quản lý điều trị bệnh cho mình để được cung cấp dịch vụ thăm khám, tư vấn từ xa nhằm tiếp tục điều trị bệnh đang diễn ra. Đôi khi người bệnh có thể liên hệ với CBYT không theo lịch hẹn trước để xin tư vấn về một vấn đề sức khoẻ mới phát sinh trong quá trình điều trị.

Bước 2: Nhận dạng và đồng ý của người bệnh

- CBYT chào hỏi khi gặp lại người bệnh;

- CBYT nên kiểm tra lại thông tin cá nhân của người bệnh (hình ảnh, điện thoại, email đã đăng ký,…) để bảo đảm rằng mình đang liên hệ với đúng người bệnh đã đăng ký, lên lịch hẹn;

- CBYT nhập thông tin định danh người bệnh vào phần ghi chép của CBYT trên Phiếu đăng ký khám bệnh hoặc các trường thông tin tương ứng trên phần mềm;

- Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào, CBYT có thể yêu cầu người bệnh bắt đầu lại cuộc trò chuyện từ số điện thoại hoặc email đã đăng ký hoặc xác nhận danh tính người bệnh bằng cách hỏi tên, tuổi, địa chỉ, email hoặc số điện thoại của người bệnh;

- CBYT thống nhất lại với người bệnh về mục đích và nội dung của buổi thăm khám, tư vấn và khẳng định lại người bệnh đồng ý và sẵn sàng bắt đầu buổi thăm khám, tư vấn từ xa.

Bước 3: Đánh giá nhanh tình trạng khẩn cấp

- Nếu CBYT xác định được các vấn đề của người bệnh là tình trạng khẩn cấp cần được xử trí cấp cứu, thì CBYT sẽ giải thích ngắn gọn với người bệnh, đưa ra lời khuyên về cách sơ cứu để cấp cứu ngay lập tức và hướng dẫn chuyển tuyến nếu thấy cần thiết;

- Nếu không có vấn đề cấp cứu, tiến hành các bước tư vấn tái khám theo thường quy.

Bước 4: Thực hiện việc tư vấn tái khám định kỳ

- CBYT tiếp cận và xem lại các hồ sơ trước đây của người bệnh (tiền sử/bệnh sử/kết quả lâm sàng và cận lâm sàng) để có thêm thông tin cho việc tiến hành tiếp tục chăm sóc;

- CBYT quyết định thu thập thêm các thông tin cần thiết của người bệnh cho lần tái khám này. Từ các thông tin thu thập được, CBYT sẽ đưa ra các quyết định chuyên môn của mình đối với loại hình tư vấn và tình trạng của người bệnh;

- Nếu cần thêm thời gian để tìm kiếm thông tin bổ sung, CBYT có thể quyết định tạm dừng buổi thăm khám, tư vấn từ xa và sẽ tiếp tục lại vào thời điểm thích hợp khi đã nhận được thông tin bổ sung.

Bước 5: Đưa ra phương án xử trí cho người bệnh

- Sau đã có đầy đủ thông tin cần thiết của người bệnh, nếu cho rằng tình trạng sức khoẻ của người bệnh có thể được quản lý thích hợp bằng hình thức KCB từ xa, CBYT sẽ đưa ra phương án quản lý điều trị phù hợp cho người bệnh theo hình thức từ xa;

- Tuỳ theo tình huống mà CBYT có thể quyết định đưa ra một hoặc nhiều phương án xử trí đối với người bệnh: (1) cung cấp thông tin giáo dục sức khỏe chung; (2) tư vấn liên quan đến tình trạng lâm sàng cụ thể; và/hoặc (3) kê đơn thuốc điều trị cho người bệnh;

- Trong trường hợp cần kê đơn thuốc, nếu người bệnh tái khám cho cùng một vấn đề sức khoẻ đang được quản lý điều trị trước đây và không có thêm tình huống nào mới phát sinh, CBYT có thể sẽ kê lại đơn thuốc lần trước để người bệnh tiếp tục sử dụng theo liệu trình. Đôi khi CBYT cũng có thể xem xét việc kê thêm một loại thuốc mới, như một loại thuốc “bổ sung” để tối ưu hóa quản lý tình trạng bệnh của người bệnh. Nếu người bệnh có thêm các tình huống phát sinh liên quan đến bệnh và đơn thuốc đang được điều trị, CBYT có thể thay thuốc mới nằm trong danh mục thuốc điều trị phù hợp với loại hình tư vấn cho người bệnh;

- Nếu trong buổi tư vấn tái khám CBYT phát hiện ra triệu chứng mới liên quan đến một loại bệnh khác ở người bệnh, thì CBYT sẽ tiến hành các bước như với tình huống người bệnh KCB từ xa lần đầu.

(3) Khám bệnh và thực hiện Hội chẩn từ xa tại Trạm Y tế

* Đánh giá và xác định nhu cầu

- Đánh giá nhanh và phân loại: khi người bệnh đến khám theo hẹn (hoặc không theo hẹn), cán bộ TYT đánh giá nhanh xem người bệnh có cần cấp cứu hay không:

+ Trường hợp người bệnh cần cấp cứu, CBYT thực hiện cấp cứu theo hướng dẫn chuyên môn của BYT, hoặc hướng dẫn chuyển viện nếu cần thiết;

+ Trường hợp người bệnh không cần cấp cứu, cán bộ TYT hỏi và xác minh lại thông tin định danh, hỏi bệnh và ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng bệnh, nhận định của cán bộ TYT vào phần “Ghi chép của cơ sở y tế” trong Phiếu tư vấn KCB từ xa. Nếu người bệnh có các phiếu kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, v.v… CBYT có thể chụp và giúp người bệnh tải hình ảnh đính kèm Phiếu tư vấn KCB từ xa.

- Cán bộ TYT thực hiện thăm khám theo hướng dẫn chuyên môn của BYT và đánh giá xem người bệnh có cần tư vấn KCB từ xa với tuyến trên không;

- Cán bộ tại TYT phải xác minh và xác nhận danh tính của người bệnh theo tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ bảo hiểm y tế hoặc bất kỳ giấy tờ tùy thân nào khác phù hợp. Hỏi và xác minh lại về chấp nhận tham gia KCB từ xa với họ tên các bác sĩ, điều dưỡng tham gia phiên khám và ghi nhận sự đồng ý của người bệnh vào hồ sơ. Việc chấp thuận của người bệnh với dịch vụ KCB từ xa là bắt buộc;

- Cán bộ TYT hỗ trợ giải thích về những thuận lợi, hạn chế cũng như lợi ích thu được từ việc tư vấn KCB từ xa và xác nhận người bệnh đồng ý tham gia KCB từ xa có sự tham gia của bác sĩ tuyến trên vào phần mềm.

- Cán bộ TYT xuất thông tin người bệnh từ phần mềm bằng lệnh “In phiếu yêu cầu hội chẩn” ra file pdf. File thông tin này có thể được gửi cho tuyến trên qua các kênh liên lạc thường dùng và xin lịch Hội chẩn từ xa với CBYT tuyến trên. Bác sĩ chuyên khoa hoặc bác sĩ tuyến trên nghiên cứu trước hồ sơ của người bệnh được mời khám, khẳng định thời gian tham gia KCB từ xa theo hẹn.

- Với các trường hợp người bệnh tự đến KCB tại TYT (không theo hẹn), sau đó phát sinh nhu cầu tư vấn KCB từ xa với tuyến trên, cán bộ TYT cần sử dụng chức năng “Tạo phiếu yêu cầu hội chẩn” để lập một Phiếu tư vấn KCB từ xa mới và nhập các thông tin cần thiết, sau đó in Phiếu yêu cầu Hội chẩn từ xa, tạo hẹn Tư vấn KCB từ xa tương tự trường hợp người bệnh đến theo hẹn qua ứng dụng “Bác sĩ cho mọi nhà”.

* Thực hiện cuộc gọi Hội chẩn từ xa

- Cán bộ TYT thiết lập cuộc gọi video trực tiếp với tuyến trên hoặc kết nối theo hẹn và thực hiện hội chẩn từ xa theo hướng dẫn của BYT tại Thông tư 49/2017/TT-BYT;

+ Kiểm tra đường truyền cuộc gọi có hình, chất lượng âm thanh, hình ảnh giữa 2 điểm khám đảm bảo hoạt động tốt;

+ Trường hợp cán bộ tuyến trên không phản hồi, cần liên lạc và xác nhận lại với CBYT tuyến trên qua một kênh liên lạc thông thường khác, để đảm bảo CBYT tuyến trên mở ứng dụng và tiếp nhận cuộc gọi.

- Có thể kèm thêm người chăm sóc tham dự nếu người bệnh cần (ví dụ trẻ em, người già, người khiếm khuyết, khuyết tật). Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, dịch vụ KCB từ xa chỉ được thực hiện với bố, mẹ hoặc người chăm sóc đi cùng. Trường hợp người bệnh là trẻ vị thành niên, sau khi xác nhận tuổi, chỉ được cung cấp dịch vụ KCB từ xa nếu trẻ vị thành niên đang tham vấn cùng với một người lớn mà danh tính của họ được xác định;

- Bác sĩ tuyến trên chào hỏi, giới thiệu tên, tuổi, vị trí công tác của bản thân;

- Bác sĩ tuyến trên nên xác nhận lại danh tính người bệnh bằng cách hỏi tên, tuổi, địa chỉ, email, số điện thoại của người bệnh hoặc bất kỳ thông tin nhận dạng nào khác nếu cần thiết;

- Bác sĩ tuyến trên giải thích nhanh cho người bệnh về mục đích, nội dung của buổi tư vấn, quyền lợi và nghĩa vụ của người bệnh khi tham gia KCB từ xa và xác nhận sự đồng ý tham gia của người bệnh.

* Đánh giá nhanh tình trạng người bệnh

- Bác sĩ tuyến trên dựa trên các thông tin sẵn có trên Phiếu yêu cầu hội chẩn và sự hỗ trợ của cán bộ y tế nơi trực tiếp thăm khám người bệnh, đánh giá nhanh tình trạng của người bệnh có cần chăm sóc khẩn cấp, cấp cứu hay không;

- Nếu tình trạng của người bệnh cần được can thiệp khẩn cấp, thì bác sĩ giải thích ngắn gọn cho bác sĩ tuyến dưới, người bệnh, cách sơ cứu, cấp cứu ngay lập tức và hướng dẫn chuyển tuyến khi thích hợp;

- Nếu người bệnh không có tình trạng cần can thiệp khẩn cấp, bác sĩ tuyến trên giải thích cho người bệnh rõ tình trạng của mình phù hợp với KCB từ xa và tiếp tục thực hiện các bước thăm khám, tư vấn từ xa theo thường quy;

- Trường hợp cần thực hiện Hội chẩn, tư vấn KCB từ xa với tuyến tỉnh hoặc bác sĩ chuyên khoa khác, cán bộ TYT sử dụng chức năng “Mời người tham gia” để tạo đường dẫn (link) đến cuộc gọi. Đường dẫn này có thể được sao chép và gửi cho các cán bộ liên quan qua bất kỳ kênh liên lạc nào như tin nhắn hoặc email. CBYT cũng cần gửi Yêu cầu hội chẩn, tư vấn khám chữa bệnh từ xa (Phụ lục 6A) kèm thông tin tóm tắt về người bệnh cho người tiếp nhận. Trường hợp cần hội chẩn khẩn cấp, cần lập tức liên hệ với cán bộ y tế liên quan qua điện thoại để chuẩn bị cho hội chẩn.

* Khám bệnh từ xa

- Dựa vào hồ sơ sức khoẻ cá nhân của người bệnh đã được nghiên cứu trước, bác sĩ tuyến trên thực hiện thăm khám bằng hỏi bệnh, quan sát người bệnh qua cuộc gọi có hình, có thể yêu cầu bác sĩ tại TYT thực hiện biện pháp thăm khám trực tiếp để cung cấp các thông tin cần thiết;

- Nếu đã đủ dữ kiện để chẩn đoán: có thể quyết định phương án điều trị ngay;

- Nếu xét thấy cần thêm dữ kiện bổ sung, ví dụ xét nghiệm, thăm dò, chụp chiếu, v.v… bác sĩ tuyến trên đề xuất chỉ định, bác sĩ tại nơi khám trực tiếp cho người bệnh sẽ ký giấy chỉ định và hướng dẫn người bệnh thực hiện. Buổi KCB từ xa sẽ được tạm dừng và hẹn lại lịch khám kế tiếp khi đủ thông tin;

- Cán bộ y tế tại TYT phải lưu giữ tất cả thông tin phục vụ cho buổi thăm khám tư vấn từ xa như tiền sử ca bệnh, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, v.v… và bổ sung vào hồ sơ sức khỏe của người bệnh theo hình thức qui định và ghi nhận thời điểm thu nhận được;

- Bác sĩ ở 2 đầu phòng khám đưa ra chẩn đoán sơ bộ hoặc chẩn đoán xác định cho người bệnh. Bác sĩ TYT thông báo cho cán bộ y tế tuyến trên quyết định về chẩn đoán và phương án xử lý sau khi hội chẩn;

- TYT ghi nhận khuyến cáo và chỉ định của bác sĩ tuyến trên vào biên bản hội chẩn từ xa (nếu có), ghi nhận đầy đủ thành phần tham gia hội chẩn theo mẫu Biên bản tư vấn, hội chẩn KCB từ xa theo mẫu trong Phụ lục 1 của Thông tư 49/TT-BYT ngày 28/12/2017 do Bộ Trưởng Bộ Y tế ban hành Quy định về hoạt động y tế từ xa (Phụ lục 4 của tài liệu này). Biên bản hội chẩn có thể được xuất ra, và gửi về tuyến trên nếu cần.

* Phương án xử trí cho người bệnh

- Bác sĩ TYT là người trực tiếp khám, ra quyết định và chịu trách nhiệm về phương án xử trí cho người bệnh;

- Nếu cho rằng người bệnh đã có đủ thông tin cần thiết và tình trạng của người bệnh thích hợp để quản lý điều trị thông qua KCB từ xa, bác sĩ sẽ đưa ra quyết định về phương án xử trí và ghi lại vào hồ sơ bệnh án;

- Tùy theo từng bệnh cảnh cụ thể, bác sĩ TYT có thể đưa ra một hoặc nhiều phương án đối với người bệnh: cung cấp thông tin giáo dục nâng cao sức khoẻ, dự phòng bệnh tật chung; tư vấn các giải pháp liên quan đến một tình trạng lâm sàng cụ thể; và/hoặc kê đơn thuốc phù hợp với tình trạng bệnh theo hướng dẫn chuyên môn;

- Cán bộ y tế hỗ trợ (nếu có) đóng vai trò trong việc tăng cường chất lượng, nội dung thông điệp tư vấn giáo dục sức khỏe do bác sĩ cung cấp, cấp phát thuốc do bác sĩ kê đơn và tư vấn cho người bệnh về cách sử dụng thuốc.

* Các bước sau khám từ xa

- Ghi nhận và lưu thông tin bệnh án;

- Lên lịch nhắn tin hỗ trợ, tư vấn cho người bệnh qua phần mềm: các thông điệp giáo dục sức khoẻ, thay đổi lối sống (chế độ ăn uống, tập luyện, bỏ hút thuốc, kiêng rượu bia, v.v…), lịch tái khám, nhắc lịch uống thuốc, trao đổi thông tin hiểu biết về bệnh cụ thể;

- Thực hiện kê đơn thuốc và chứng thực điện tử theo quy định của Bộ Y tế về kê đơn điện tử (nếu áp dụng);

- Trong khi phần mềm chưa kết nối và chia sẻ thông tin với phần mềm Quản lý KCB, cán bộ TYT nhập thông tin về lượt khám bệnh vào phần mềm Quản lý KCB như với lượt khám thông thường. Trong tương lai, những thông tin này có thể được liên thông và chia sẻ giữa các phần mềm.

(4) Trường hợp cấp cứu

- Trong tất cả các cuộc KCB từ xa, nếu đó là một tình huống khẩn cấp, thì mục tiêu phải là cung cấp dịch vụ chăm sóc tại chỗ trực tiếp trong thời gian sớm nhất. Tuy nhiên, các bước tư vấn hướng dẫn sơ cứu ban đầu là rất quan trọng có thể giúp cứu sống người bệnh. Chẳng hạn, trong trường hợp chấn thương, lời khuyên và hướng dẫn về việc duy trì tư thế cố định cổ phù hợp có thể giúp bảo vệ cột sống và người bệnh. Khi đó, dựa theo kinh nghiệm của bản thân và điều kiện thực tế bác sĩ tuyến trên sẽ đưa ra các phán đoán, đánh giá để quyết định cách tiếp cận cân bằng giữa việc hướng dẫn sơ cứu ban đầu và việc cung cấp dịch vụ chăm sóc tại chỗ trực tiếp trong thời gian sớm nhất có thể;

- Các quyết định chuyên môn có thể được xem xét là:

+ Hướng dẫn cách sơ cấp cứu ban đầu khi cần

+ Tư vấn về các biện pháp chăm sóc trực tiếp tại chỗ

+ Tạo điều kiện chuyển người bệnh lên tuyến trên khi cần thiết và điều kiện cho phép

- Điều phối, hỗ trợ và chuẩn bị tiếp nhận bệnh nhân tại tuyến trên nếu cần thiết.

Xem thêm Công văn 7946/BYT-KCB ban hành ngày 12/12/2023.