Quy định về số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2024

Quy định về số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2024 (Hình từ internet)

Về vấn đề này, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT giải đáp như sau:

Quy định về số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2024

Căn cứ Điều 5 Thông tư 22/2023/TT-BYT quy định số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp cụ thể như sau:

- Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày, phải tiếp tục khám bệnh trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 02 chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

- Người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 02 trở đi trong một ngày. Việc thanh toán thực hiện theo quy định trên.

- Người bệnh đến khám bệnh tại phòng khám đa khoa khu vực sau đó được chuyển lên khám bệnh tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế tuyến huyện thì lần khám này được coi là một lần khám bệnh mới.

Mức giá và thanh toán tiền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo số lần

Như đã phân tích ở trên, thì người bệnh đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ lần khám thứ 02 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

Cơ cấu giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

(1) Các chi phí trực tiếp tính trong mức giá dịch vụ khám bệnh:

- Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, văn phòng phẩm, găng tay, bông, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao khác phục vụ công tác khám bệnh;

- Chi phí về điện; nước; nhiên liệu; xử lý chất thải sinh hoạt, chất thải y tế (rắn, lỏng); giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ thăm khám; chi phí vệ sinh và bảo đảm vệ sinh môi trường; vật tư, hóa chất khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn trong quá trình khám bệnh:

- Chi phí duy tu, bảo dưỡng nhà cửa, trang thiết bị, mua sắm thay thế các tài sản, công cụ, dụng cụ như: điều hòa, máy tính, máy in, máy hút ẩm, quạt, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, các bộ dụng cụ, công cụ cần thiết khác trong quá trình khám bệnh.

(2) Các chi phí trực tiếp tính trong giá dịch vụ ngày giường bệnh:

- Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, chăn, ga, gối, đệm, màn, chiếu; văn phòng phẩm; găng tay sử dụng trong thăm khám, tiêm, truyền, bông, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao khác phục vụ công tác chăm sóc và điều trị hàng ngày (kể cả các chi phí để thay băng vết thương hoặc vết mổ đối với người bệnh nội trú, trừ các trường hợp được thanh toán ngoài mức giá dịch vụ ngày giường bệnh quy định tại khoản 5 và khoản 6 Điều 7 Thông tư 22/2023/TT-BYT); điện cực, cáp điện tim, băng đo huyết áp, dây cáp SPO2 trong quá trình sử dụng máy theo dõi bệnh nhân đối với giường hồi sức cấp cứu, hồi sức tích cực.

- Các chi phí quy định tại điểm b và điểm c khoản 1 Điều 3 Thông tư 22/2023/TT-BYT phục vụ việc chăm sóc và điều trị người bệnh theo yêu cầu chuyên môn.

- Riêng chi phí về thuốc, máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn, dịch truyền, trang thiết bị y tế (ngoài các vật tư nêu trên); các loại bơm tiêm, kim tiêm, kim lấy thuốc dùng trong tiêm, truyền; bơm cho ăn; dây truyền dịch, ống nối, dây nối bơm tiêm điện, máy truyền dịch dùng trong tiêm, truyền; khí oxy, dây thở oxy, mask thở oxy (trừ các trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng thở máy) chưa tính trong cơ cấu giá dịch vụ ngày giường bệnh, được thanh toán theo thực tế sử dụng cho người bệnh.

(3) Các chi phí trực tiếp tính trong giá dịch vụ kỹ thuật:

- Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, đồ vải; văn phòng phẩm; thuốc, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế sử dụng trong quá trình thực hiện dịch vụ kỹ thuật;

- Các chi phí quy định tại điểm b và điểm c khoản 1 Điều 3 Thông tư 22/2023/TT-BYT phục vụ cho việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo yêu cầu chuyên môn.

(4) Chi phí tiền lương tính trong giá dịch vụ khám bệnh, dịch vụ ngày giường bệnh và dịch vụ kỹ thuật, gồm:

- Tiền lương ngạch bậc, chức vụ, các khoản phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ do Nhà nước quy định đối với đơn vị sự nghiệp công lập và mức lương cơ sở quy định tại Nghị định 24/2023/NĐ-CP;

- Phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật theo Quyết định 73/2011/QĐ-TTg.

(5) Chi phí tiền lương trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh quy định tại (4) không bao gồm các khoản chi theo chế độ do ngân sách nhà nước bảo đảm theo quy định của pháp luật sau đây:

- Chế độ phụ cấp ưu đãi, phụ cấp thu hút, trợ cấp và các ưu đãi khác đối với cán bộ, viên chức y tế, lao động hợp đồng và cán bộ, nhân viên quân y trực tiếp làm công tác chuyên môn y tế tại các cơ sở y tế của Nhà nước ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;

- Phụ cấp thu hút, phụ cấp công tác lâu năm, một số trợ cấp và thanh toán tiền tàu xe đối với cán bộ, công chức, viên chức và người hưởng lương trong lực lượng vũ trang (quân đội nhân dân và công an nhân dân) công tác ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;

- Chế độ phụ cấp đặc thù đối với cán bộ, viên chức công tác tại Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Thống Nhất, Bệnh viện C Đà Nẵng thuộc Bộ Y tế, các Phòng Bảo vệ sức khỏe Trung ương 1, 2, 2B, 3 và 5, Khoa A11 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Khoa A11 Viện Y học cổ truyền Quân đội;

- Các chế độ phụ cấp đặc thù theo nghề hoặc công việc.

(6) Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ quy định tại Thông tư này và chi phí về thuốc, máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn, hóa chất, thiết bị y tế chưa được kết cấu trong giá dịch vụ (được ghi chú cụ thể tại các dịch vụ) theo nguyên tắc thanh toán quy định tại Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 75/2023/NĐ-CP.

(7) Chi phí quy định tại (1), (2), (3), (4) được xác định trên cơ sở định mức kinh tế - kỹ thuật, định mức chi phí do cơ quan có thẩm quyền ban hành, giá của các yếu tố chi phí, mặt bằng chi phí thực tế, hợp lý theo chế độ, chính sách hiện hành, bảo đảm tính trung bình, tiên tiến, đáp ứng yêu cầu về chất lượng dịch vụ.

Định mức kinh tế - kỹ thuật là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và không được sử dụng làm căn cứ để thanh toán đối với từng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cụ thể (trừ một số trường hợp đặc thù quy định tại khoản 6 Điều 5, khoản 16 Điều 6 và khoản 8 Điều 7 Thông tư 22/2023/TT-BYT).

(Điều 3 Thông tư 22/2023/TT-BYT)