Đã có Thông tư 12/2026/TT-BTC về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thanh toán quyết toán chi phí khám chữa bệnh

Đã có Thông tư 12/2026/TT-BTC về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thanh toán quyết toán chi phí khám chữa bệnh (Hình từ Internet)

Ngày 10/2/2026, Bộ Tài chính ban hành Thông tư 12/2026/TT-BTC quy định trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và biện pháp thi hành Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Đã có Thông tư 12/2026/TT-BTC về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thanh toán quyết toán chi phí khám chữa bệnh

Theo đó, Thông tư 12/2026/TT-BTC quy định về:

- Trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại điểm d khoản 2 Điều 71 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2008;

- Biện pháp thực hiện thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Với nội dung cụ thể như sau:

(1) Tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế và lịch sử khám bệnh, chữa bệnh

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tài khoản được phân quyền tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế hoặc tài khoản được phân quyền tra cứu lịch sử khám bệnh, chữa bệnh ngay khi người bệnh đến khám bệnh, trong quá trình điều trị hoặc khi kết thúc lần khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 21, điểm b khoản 1 Điều 37, khoản 2 Điều 38 và điểm a khoản 1 Điều 50 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

- Cổng tiếp nhận dữ liệu gửi phản hồi tự động các thông tin của thẻ bảo hiểm y tế và thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh quy định tại khoản 1 Điều 10 và điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP; các trường hợp thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng quy định tại khoản 5 Điều 12 Nghị định 188/2025/NĐ-CP; hiển thị lịch sử khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 6 Thông tư 48/2017/TT-BYT quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

(2) Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản quyết toán đã kỷ và hóa đơn điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có số chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và dự toán chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán phần kinh phí còn lại sau khi được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 65 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và quyết toán vào kỳ quyết toán gần nhất.

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền thông báo bằng văn bản kết quả giải quyết vướng mắc quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư 12/2026/TT-BTC, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán số chỉ khám bệnh, chữa bệnh được cấp thẩm quyền phê duyệt vào kỳ quyết toán gần nhất.

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ hoạt động một phần hoặc toàn bộ theo thông báo của cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã đề nghị thanh toán không đúng quy định tại khoản 1 Điều 51 hoặc khoản 1 Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP phát sinh kể từ thời điểm phần điều kiện hoạt động không bảo đảm đến khi có quyết định của cơ quan có thẩm quyền cho phép hoạt động trở lại không được thanh toán hoặc phải hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xảy ra hành vi vi phạm pháp luật, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do người thực hiện hành vi đó chỉ định hoặc thực hiện theo quy định tại Điều 52 Nghị định  188/2025/NĐ-CP.

- Trường hợp thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 33 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hai bên thực hiện trình tự, thủ tục quyết toán các khoản chỉ khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 14 Thông tư 12/2026/TT-BTC, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi các khoản tiền liên quan và thanh toán các khoản chỉ được quyết toán theo quy định.

Xem thêm tại Thông tư 12/2026/TT-BTC về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thanh toán quyết toán chi phí khám chữa bệnh có hiệu lực từ 10/12/2026.