Công văn 6872/BYT-BH: Bộ Y tế hướng dẫn thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh

Công văn 6872/BYT-BH: Bộ Y tế hướng dẫn thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh (Hình từ internet)

Công văn 6872/BYT-BH

Ngày 7/10/2025, Bộ Y tế ban hành Công văn 6872/BYT-BH hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ.

Công văn 6872/BYT-BH: Bộ Y tế hướng dẫn thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh

Bộ Y tế (Vụ Bảo hiểm y tế) nhận được Công văn 1903/BHXH-CSYT ngày 13/8/2025 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thuộc Bộ Tài chính đề nghị hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Nghị định 188/2025/NĐ-CP).

Cụ thể, Bộ Y tế có ý kiến về việc thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh như sau:

**Thanh toán dịch vụ cận lâm sàng

Điểm b khoản 2 Điều 44 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định đối với dịch vụ cận lâm sàng chưa được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) nhưng thực tế cần thiết cho các hoạt động chuyên môn và có trong danh mục được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành thì người đứng đầu cơ sở KCB bảo hiểm y tế nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm phải ký hợp đồng nguyên tắc với cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng.

Đề nghị hướng dẫn việc ký hợp đồng nguyên tắc trong trường hợp cơ sở KCB ký hợp đồng với cơ sở KCB trực thuộc có chung người đứng đầu, con dấu và tài khoản.

*Trả lời:

- Khoản 1 Điều 50 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định như sau:

“Điều 50. Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có một giấy phép hoạt động và không có thời hạn. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thêm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại địa điểm khác thì mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có một giấy phép hoạt động riêng.”

- Khoản 1, khoản 2 Điều 40 Nghị định 96/2023/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 40. Điều kiện cấp giấy phép hoạt động chung đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Quy mô: có quy mô phù hợp với từng hình thức tổ chức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Cơ sở vật chất:

a) Có địa điểm cố định đáp ứng các quy định của pháp luật về: an toàn chịu lực, phòng cháy và chữa cháy, kiểm soát nhiễm khuẩn, bảo vệ môi trường, an toàn bức xạ (nếu có); bảo đảm đủ điện, nước phục vụ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Có biển hiệu, có sơ đồ và biển chỉ dẫn đến các khoa, phòng, bộ phận chuyên môn, hành chính;

c) Trường hợp có thêm cơ sở không cùng trong khuôn viên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải đáp ứng các điều kiện cụ thể đối với từng hình thức tổ chức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 39 Nghị định này.”

- Khoản 8 Điều 23 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định như sau:

“8. Người ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 7 Điều 2 của Nghị định 96/2023/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; người đứng tên trên đăng ký hộ kinh doanh cá thể sở hữu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, người được giao đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong điều lệ hợp tác xã hoặc hoặc cấp phó được các đối tượng quy định tại khoản này phân công hoặc ủy quyền.”

- Điểm b khoản 2 Điều 44 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định như sau:

“b) Dịch vụ cận lâm sàng chưa được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thực tế cần thiết cho các hoạt động chuyên môn và có trong danh mục được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm căn cứ chức năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn được cấp có thẩm quyền phê duyệt để lập danh sách các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển và ký hợp đồng nguyên tắc với cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng.

Trong hợp đồng nguyên tắc có nội dung thống nhất việc cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đi giám định về dịch vụ cận lâm sàng đã tiếp nhận và thực hiện tại cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm gửi danh sách các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển và hợp đồng nguyên tắc đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trước khi thực hiện."

Như vậy, các cơ sở KCB có giấy phép hoạt động ở các địa điểm khác nhau đều phải ký hợp đồng nguyên tắc theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 44 Nghị định 188/2025/NĐ-CP khi chuyển dịch vụ cận lâm sàng. Các quy định nêu trên không có quy định loại trừ trong trường hợp cơ sở KCB ký hợp đồng với cơ sở KCB trực thuộc có chung người đứng đầu, con dấu và tài khoản. Việc ký hợp đồng đã được điều chỉnh tại các quy định của pháp luật về dân sự. Thực tế, trước khi Nghị định 188/2025/NĐ-CP được ban hành, các cơ sở KCB vẫn đang thực hiện việc ký hợp đồng chuyển dịch vụ cận lâm sàng theo quy định của Thông tư 09/2019/TT-BYT hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế 2008.

**Thanh toán dịch vụ KCB BHYT tại cơ sở KCB tư nhân

Trước ngày 01/7/2025, việc thanh toán dịch vụ KCB BHYT tại cơ sở KCB tư nhân thực hiện theo quy định tại khoản 11 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung tại khoản 6 Điều 1 Nghị định 02/2025/NĐ-CP (hết hiệu lực từ ngày 01/7/2025).

Tại điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định “b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế căn cứ giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh quy định hoặc phê duyệt cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn theo nguyên tắc quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 2 Điều 47 Nghị định này...” có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2025.

Điều 47 Nghị định 188/2025/NĐ-CP có hiệu lực thi hành từ ngày 15/8/2025.

Đề nghị hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB tư nhân trong khoảng thời gian từ ngày 01/7/2025 đến ngày 14/8/2025.

*Trả lời:

Điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định 188/2025/NĐ-CP có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2025 quy định như sau:

“b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế căn cứ giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh quy định hoặc phê duyệt cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn theo nguyên tắc quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 2 Điều 47 Nghị định này. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân với giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh tự chi trả.”

Các điểm a, b, c và d khoản 2 Điều 47 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định như sau:

“2. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân áp dụng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định này thì thực hiện như sau:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu được thanh toán theo giá thực tế nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh hoặc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh trong trường hợp không có giá của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản được thanh toán theo giá thực tế nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh không có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó thì được thanh toán tối đa bằng giá thấp nhất của dịch vụ kỹ thuật đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh;

c) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu được thanh toán theo giá thực tế nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp ban đầu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh. Trường hợp, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh không có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó thì được thanh toán tối đa bằng giá thấp nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh;

d) Trường hợp chưa có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân được thanh toán theo nguyên tắc quy định tại các điểm a, b và c khoản này theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước thuộc một trong các tỉnh giáp ranh. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước thuộc các tỉnh giáp ranh không có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó thì thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh khác trên toàn quốc.”

Điểm b khoản 2 Điều 39 nêu trên dẫn chiếu các điểm a, b, c, d khoản 2 Điều 47 Nghị định 188/2025/NĐ-CP để làm nguyên tắc áp dụng (để không phải quy định lặp lại nội dung của khoản 2 Điều 47).

Do vậy, việc thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB tư nhân thực hiện theo hiệu lực của khoản 2 Điều 39 Nghị định 188/2025/NĐ-CP từ ngày 01/7/2025.