Hướng dẫn thực hiện một số nội dung trong giám định bảo hiểm y tế

Hướng dẫn thực hiện một số nội dung trong giám định bảo hiểm y tế (Hình từ Internet)

Ngày 25/7/2025, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Công văn 1715/BHXH-CSYT về việc hướng dẫn thực hiện một số nội dung trong giám định BHYT

Hướng dẫn thực hiện một số nội dung trong giám định bảo hiểm y tế

Để thống nhất trong tổ chức thực hiện các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh (KCB) và thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) và văn bản trả lời của Bộ Y tế đối với một số vướng mắc trong thời gian qua, BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện một số nội dung sau:

(1) Về phạm vi hành nghề của người hành nghề

- Về phân công người hành nghề thực hiện kỹ thuật (hướng dẫn tại điểm 1.1 khoản 1 Công văn 3231/BYT-KCB): Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật được quyết định cho phép người hành nghề thực hiện các kỹ thuật thuộc danh mục kỹ thuật đã được Bộ Y tế ban hành nhưng chưa có trong phạm vi hành nghề đã được cấp theo quy định tại khoản 3 Điều 10, Nghị định 96/2023/NĐ-CP ngày 30/12/2023 của Chính phủ, lưu ý:

+ Việc phân công thực hiện các kỹ thuật phải phù hợp với chứng chỉ, chứng nhận đào tạo kỹ thuật chuyên môn của người hành nghề quy định tại khoản 2 Điều 12 và khoản 3 Điều 128 Nghị định 96/2023/NĐ-CP;

+ Giấy chứng nhận tham gia cập nhật kiến thức y khoa liên tục trong KCB theo mẫu tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 của Bộ Y tế được cấp cho người hành nghề đã hoàn thành việc bổ sung kiến thức, kỹ năng về y khoa phù hợp với phạm vi hành nghề, do đó không sử dụng làm căn cứ để phân công thực hiện kỹ thuật chưa có trong phạm vi hành nghề;

+ Trường hợp chứng chỉ, chứng nhận đào tạo không ghi cụ thể các kỹ thuật chuyên môn được đào tạo: cơ sở KCB cần cung cấp tài liệu xác định rõ các kỹ thuật cụ thể được đào tạo;

+ Trường hợp tên kỹ thuật được đào tạo không trùng khớp với tên kỹ thuật thuộc danh mục Bộ Y tế ban hành: không có cơ sở để xác định dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi thanh toán BHYT.

- Y sĩ chuyên khoa khác chuyên khoa y học cổ truyền như y sỹ sản nhi, y sỹ răng trẻ em (hướng dẫn tại điểm 1.5 khoản 1 Công văn 3231/BYT-KCB): phạm vi hành nghề xác định theo chứng chỉ hành nghề phù hợp với danh mục phạm vi hoạt động chuyên môn tại Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT.

- Phạm vi hành nghề của điều dưỡng (nêu tại điểm 1.8 khoản 1 và khoản 2 Công văn 3231/BYT-KCB) từ ngày 01/01/2024: Thực hiện theo quy định tại Phụ lục XII kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT. Đối với các kỹ thuật có dấu (*) quy định tại Phụ lục số XII:

+ Trường hợp quy trình chuyên môn chỉ quy định bác sĩ là người thực hiện, thì không yêu cầu điều kiện về văn bằng chuyên khoa hoặc trình độ đào tạo của điều dưỡng phụ giúp.

+ Trường hợp điều dưỡng là người thực hiện kỹ thuật độc lập hoặc là một trong những người thực hiện kỹ thuật theo hướng dẫn tại quy trình chuyên môn phải đáp ứng điều kiện quy định về văn bằng chuyên khoa theo quy định tại khoản 86 Điều 2 Nghị định 96/2023/NĐ-CP hoặc điều dưỡng trình độ đại học trở lên.

+ Trước ngày 01/01/2024: thực hiện theo Điều 7 Thông tư 35/2019/TT-BYT ngày 30/12/2019 của Bộ Y tế quy định phạm vi hoạt động chuyên môn đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh[2].

(2) Người hành nghề chỉ được đăng ký hành nghề với một chức danh chuyên môn trong danh sách hành nghề (hướng dẫn tại điểm 1.7 khoản 1 Công văn 3231/BYT-KCB).

Trường hợp phạm vi hành nghề trên chứng chỉ hành nghề ghi nhiều chức danh chuyên môn thì xác định phạm vi hành nghề theo chức danh đăng ký hành nghề với cơ quan có thẩm quyền. Ví dụ phạm vi hành nghề trên chứng chỉ hành nghề có các chức danh y sỹ và điều dưỡng, đăng ký hành nghề của người hành nghề được Sở Y tế công bố là điều dưỡng thì xác định phạm vi chuyên môn theo chức danh điều dưỡng.

(3) Bác sĩ chỉ định kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm được đọc và ký kết quả chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm trong trường hợp cơ sở KCB không có người hành nghề đã được cấp giấy phép hành nghề với một trong các chức danh là bác sĩ chuyên khoa kỹ thuật hình ảnh y học hoặc chức danh kỹ thuật y với phạm vi hành nghề xét nghiệm y học, chức danh kỹ thuật y với phạm vi hành nghề hình ảnh y học có trình độ đại học theo quy định tại điểm đ, e khoản 4 Điều 40 Nghị định 96/2023/NĐ-CP và hướng dẫn tại Công văn 77/KCB-NV ngày 15/01/2025 của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh về việc hướng dẫn quy định về ký kết quả chẩn đoán hình ảnh đối với kỹ thuật y hành nghề hình ảnh y học có trình độ đại học.

Xem chi tiết nội dung tại Công văn 1715/BHXH-CSYT, ban hành ngày 25/7/2025.

Nguyễn Thị Mỹ Quyền