Cảnh báo gia tăng chi khám chữa bệnh bình quân bảo hiểm y tế

Cảnh báo gia tăng chi khám chữa bệnh bình quân bảo hiểm y tế (Hình từ Internet)

Cảnh báo gia tăng chi khám chữa bệnh bình quân bảo hiểm y tế

Theo Điều 13 Thông tư 12/2026/TT-BTC quy định về việc cảnh báo gia tăng chi khám chữa bệnh bình quân

- Trước ngày 15 hằng tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo qua Cổng tiếp nhận dữ liệu thông tin cảnh báo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao hơn so với mức chi phí bình quân của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa trong năm trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc toàn quốc hoặc mức tăng bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó cùng kỳ năm trước theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 35 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

- Mức độ cảnh báo gia tăng chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bình quân được phân loại như sau:

+ Tăng thấp;

+ Tăng cao;

+ Tăng rất cao.

- Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận được thông báo của cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm rà soát, kiểm tra các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã được cảnh báo; xác định các nguyên nhân chủ quan, khách quan, xây dựng và tổ chức thực hiện các giải pháp để khắc phục các nguyên nhân chủ quan, bất cập theo quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 35 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Trình tự giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức chủ động

Tại Điều 11 Thông tư 12/2026/TT-BTC giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức chủ động do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện rà soát, đối chiếu quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế với hồ sơ, tài liệu liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm:

- Hồ sơ ký hợp đồng với điều kiện thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng trong kỳ giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gần nhất, ghi nhận kết quả theo Mẫu số 07/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không bảo đảm một trong các điều kiện theo quy định tại Điều 22 Nghị định 188/2025/NĐ-CP hoặc nội dung hồ sơ ký hợp đồng theo quy định tại Điều 26 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và phát sinh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán bảo hiểm y tổ không đúng quy định, chậm nhất trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày thực hiện việc đối chiếu hồ sơ ký hợp đồng, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện theo quy định tại Điều 51 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và có văn bản kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, xử lý theo quy định của pháp luật.

- Bảng kê chi tiết đã điều chỉnh theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC với tài liệu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp theo quy định tại điểm a khoản 3 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC. Từ chối thanh toán trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không cung cấp tài liệu hoặc tài liệu cung cấp không có căn cứ để thanh toán.

- Hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và văn bản thuyết minh kết quả rà soát, kiểm tra các chi phí khám bệnh, chữa bệnh tăng cao theo quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 35 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

+ Cơ quan bảo hiểm xã hội phân tích dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh và đánh giá mức độ cảnh báo, thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số lượng hồ sơ và nội dung đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự rà soát hằng tháng. Xác định nội dung, số lượng hồ sơ cần giảm định trực tiếp trong kỳ và gửi văn bản thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thời gian làm việc, người thực hiện, các tài liệu, hồ sơ đề nghị cung cấp tối thiểu 03 ngày làm việc trước khi thực hiện.

Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu của cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp đầy đủ hồ sơ, tài liệu theo yêu cầu, cử người có thẩm quyền làm việc với cơ quan bảo hiểm xã hội,

+ Đổi chiều các nội dung cần giám định trực tiếp quy định tại điểm nêu trên với hồ sơ bệnh án, tài liệu do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp, từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 51 Nghị định 188/2025/NĐ-CP;

+ Cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập Biên bản làm việc để ghi nhận nội dung các lần làm việc trực tiếp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 04/BH Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC.