Quy trình giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản từ ngày 29/7/2025

Quy trình giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản từ ngày 29/7/2025 (Hình từ internet)

Ngày 29/7/2025, BHXH Việt Nam vừa ban hành Quyết định 2222/QĐ-BHXH về Quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.

Quy trình giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản từ ngày 29/7/2025

Theo Điều 5 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 2222/QĐ-BHXH giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản như sau:

Phòng Bộ phận Chế độ BHXH thực hiện:

Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ

Tiếp nhận hồ sơ từ Bộ phận TN - Trả kết quả BHXH tỉnh/BHXH cơ sở chuyển đến theo phân cấp; hồ sơ theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội 2024; Thông tư 25/2025/TT-BYT ngày 30/6/2025 của Bộ Y tế; chi tiết thành phần hồ sơ tại khoản 1, 2, 3 Phụ lục I.

Bước 2: Xét duyệt chế độ

- Căn cứ hồ sơ hưởng chế độ BHXH tại bước 1, kiểm tra tính hợp lệ của các thành phần hồ sơ, đối tượng, điều kiện hưởng theo quy định; thực hiện rà soát, đối chiếu hồ sơ với các CSDL theo quy định, đảm bảo giải quyết đầy đủ, chính xác, kịp thời chế độ đối với người lao động.

- Đối với giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi đã giải quyết hưởng chế độ hưu trí, tử tuất, BHXH một lần nếu người lao động đủ điều kiện hưởng thì phối hợp với Phòng Bộ phận Quản lý Thu để khôi phục lại quá trình tham gia BHXH làm căn cứ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe của người lao động. Sau khi giải quyết xong, Phòng Bộ phận Chế độ BHXH phải chuyển dữ liệu giải quyết sang phần mềm TST để tự động khóa quá trình tham gia BHΧΗ, BHTN đã hưởng chế độ BHXH một lần, chế độ hưu trí, tử tuất.

- Sau khi rà soát, đối chiếu hồ sơ, dữ liệu đảm bảo đúng quy định, thực hiện xét duyệt chế độ trên phần mềm TCS.

Căn cứ Danh sách Mẫu số 01B-HSB do đơn vị sử dụng lao động lập, văn bản của cơ quan có thẩm quyền về việc thu hồi chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe; việc rà soát dữ liệu của cơ quan BHXH để xem xét, ra quyết định thu hồi (Mẫu số 01C-HSB) đối với trường hợp hưởng không đúng quy định.

Bước 3: Lập, chuyển hồ sơ, danh sách, quyết định

Căn cứ dữ liệu giải quyết hưởng, thực hiện lập và trình lãnh đạo phê duyệt, ký số, chuyển trên phần mềm TCS đến các Phòng/Bộ phận các danh sách, quyết định sau:

- Danh sách Mẫu số C70a-HSB, C70b-HSB: Lập và chuyển đến Phòng Bộ phận KHTC ngay sau khi xét duyệt chế độ.

- Quyết định thu hồi Mẫu số 01C-HSB.

- Hàng ngày, căn cứ quyết định thu hồi và dữ liệu chỉ trả người hưởng qua tài khoản cá nhân từ phần mềm KTTT, thực hiện lập Danh sách thu hồi Mẫu số 27A-HSB, Danh sách chậm lĩnh không phải trả Mẫu số 27B-HSB chuyển đến Phòng Bộ phận KHTC.

- Hàng tháng, lập Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu số D03-TS ban hành kèm theo Quyết định số 490/QĐ-BHXH) do tổ chức BHXH đóng đối với người hưởng chế độ ốm đau, thai sản từ 14 ngày trở lên trong tháng chuyển Phòng Bộ phận Quản lý Thu để cấp thẻ BHYT.

- Chuyển phát hành theo quy định về công tác văn thư để chuyển Bộ phận TN - Trả kết quả BHXH tỉnh/BHXH cơ sở trả kết quả giải quyết theo hình thức đăng ký nhận hồ sơ cho người lao động, đơn vị sử dụng lao động (Danh sách Mẫu số C70a-HSB, C70b-HSB, hồ sơ liên quan (nếu có)) hoặc gửi Quyết định thu hồi (Mẫu số 01C-HSB) đến người lao động, đơn vị sử dụng lao động.

Bước 4: Khóa số liệu, lập báo cáo:

- Bộ phận Chế độ BHXH: Ngày 5 hàng tháng, thực hiện khóa số liệu và lập các báo cáo theo Mẫu số 02A-HSB, 20-HSB của tháng trước theo phân cấp, trình lãnh đạo phê duyệt, ký số để lưu trên Hệ thống.

- Phòng Chế độ BHXH

+ Ngày 5 hàng tháng, thực hiện khóa số liệu và lập các báo cáo nêu trên theo phân cấp.

+ Ngày 6 hàng tháng, thực hiện khóa số liệu và lập báo cáo tổng hợp của toàn tỉnh theo Mẫu số 02B-HSB, 20-HSB của tháng trước, trình lãnh đạo phê duyệt, ký số để lưu trên Hệ thống.

- Ngay sau khi báo cáo Mẫu số 02B-HSB, 20-HSB của toàn tỉnh được ký số; hệ thống phần mềm tự động cập nhật tổng hợp Mẫu số 02C-HSB và 20-HSB số liệu toàn quốc.

* Thời hạn giải quyết

- Trường hợp đơn vị sử dụng lao động đề nghị: Tối đa 06 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.

- Trường hợp người lao động, thân nhân người lao động đề nghị: Tối đa 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.