Hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 01/7/2025

Hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 01/7/2025 (Hình từ Internet)

Ngày 27/11/2024, Quốc hội thông qua Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

Hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 01/7/2025

Theo quy định tại Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi khoản 26 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) thì việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

- Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi khoản 23 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024);

+ Trường hợp đặc biệt khác do Chính phủ quy định.

- Trường hợp tại thời điểm người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc, thiết bị y tế hoặc dịch vụ cận lâm sàng thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế nhưng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn và không thể thay thế bằng thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ cận lâm sàng khác, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được nhận thuốc, thiết bị y tế điều chuyển từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác để điều trị cho người bệnh, được chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khác đủ điều kiện để thực hiện dịch vụ cận lâm sàng.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi nhận thuốc, thiết bị y tế, chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm tổng hợp các chi phí thuốc, thiết bị y tế hoặc dịch vụ cận lâm sàng này và thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Chính phủ quy định các nội dung sau đây:

+ Điều kiện, thẩm quyền quyết định trường hợp được nhận thuốc, thiết bị y tế điều chuyển từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác để điều trị cho người bệnh và việc thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển quy định tại khoản 3 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi khoản 26 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024);

+ Quản lý, sử dụng kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định và thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024);

+ Việc thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp với đối tượng thuộc lực lượng vũ trang nhân dân và Nhân dân ở khu vực biên giới, biển đảo, thôn, xã đặc biệt khó khăn để bảo đảm chính sách quốc phòng, an ninh.

- Chính phủ quy định chi tiết điểm a và điểm b khoản 2, khoản 3 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi khoản 26 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024), trừ trường hợp quy định tại khoản 4 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi khoản 26 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024).

Xem thêm Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực từ 01/7/2024 trừ khoản 2, 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.