Sửa đổi quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, BHXH

Sửa đổi quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, BHXH (hình từ Internet)

Sửa đổi quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, BHXH

Bộ Y tế có Quyết định 580/QĐ-BYT về tái cấu trúc thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế gồm các nội dung cụ thể như sau:

Phân tích, đánh giá hiện trạng thực hiện thủ tục hành chính 

Thực hiện Nghị quyết số 66.7/2025/NQ-CP ngày 15/11/2025 của Chính  phủ quy định cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính dựa trên dữ liệu, Bộ Y tế  rà soát thủ tục hành chính thuộc phạm vi quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế; trong  đó, thủ tục “Thanh toán trực tiếp chi phí KCB giữa cơ quan BHXH và người tham  gia BHYT” (mã TTHC 1.014140) có thành phần hồ sơ là “thẻ BHYT hoặc mã số  BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân” có thể được thay thế bằng việc khai thác  thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm và Cơ sở dữ liệu quốc gia về  dân cư theo quy định tại Điều 4 Nghị quyết số 66.7/2025/NQ-CP. 

Việc khai thác thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm và Cơ  sở dữ liệu quốc gia về dân cư để thực hiện TTHC là phù hợp chủ trương cải cách  TTHC dựa trên dữ liệu, góp phần tiết kiệm thời gian, chi phí cho người dân, hạn  chế yêu cầu nộp/đính kèm bản sao thẻ BHYT trong hồ sơ điện tử. 

Cơ sở thực hiện tái cấu trúc quy trình giải quyết thủ tục hành chính 

- Kế hoạch số 02-KH/BCĐTW ngày 19/6/2025 của Ban Chỉ đạo Trung ương về phát triển khoa học, công nghệ, đổi mới sáng tạo và chuyển đổi số về thúc đẩy  chuyển đổi số liên thông, đồng bộ, nhanh, hiệu quả đáp ứng yêu cầu sắp xếp tổ  chức bộ máy của hệ thống chính trị; 

- Nghị quyết số 66.7/2025/NQ-CP ngày 15/11/2025 của Chính phủ về việc quy định cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính dựa trên dữ liệu; 

- Kế hoạch số 1733/KH-BYT ngày 28/11/2025 của Bộ Y tế thực hiện Nghị quyết số 66.7/2025/NQ-CP ngày 15/11/2025 của Chính phủ về việc quy định cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính dựa trên dữ liệu; 

- Các Quyết định của Bộ Y tế công bố thủ tục hành chính đã ban hành, Quyết định của Bộ Y tế ban hành quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính. 

Phương án tái cấu trúc 

1. Tên thủ tục: Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh  giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT. 

2. Mã thủ tục: 1.014140 

3. Cấp giải quyết: Cấp Tỉnh/Cơ sở theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

4. Đối tượng thực hiện TTHC: Người tham gia BHYT.

5. Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Cơ quan Bảo hiểm xã hội. 6. Kết quả rà soát, đánh giá thành phần hồ sơ 

Thành phần hồ sơ Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa  bệnh giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT (Mã thủ tục: 1.014140) quy  định tại Quyết định số 2306/QĐ-BYT ngày 11/7/2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế về  việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành trong lĩnh vực bảo hiểm y tế và bị  bãi bỏ trong lĩnh vực tài chính y tế tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế có thể  khai thác thông tin trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm và cơ sở dữ liệu quốc  gia về dân cư, cụ thể: 

7. Cơ sở dữ liệu kết nối 

- Cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm: Khai thác thông tin thẻ BHYT. 

- Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư: Khai thác thông tin về Căn cước công  dân hoặc Thẻ Căn cước, Giấy chứng nhận căn cước và giấy tờ chứng minh nhân  thân khác theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 37 của Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Luật BHYT 

khi hệ thống đã khai thác được dữ liệu. 

8. Mô tả chi tiết: 

Bước 1: Người dân (Người bệnh hoặc thân nhân) đăng nhập Cổng DVC  quốc gia (VNeID), chọn (thủ tục 1.014140) thanh toán trực tiếp chi phí khám  bệnh, chữa bệnh. 

(Hồ sơ thực hiện theo khoản 2, 3, 4 Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.)

 Bước 2: Hệ thống điều hướng/tích hợp với Hệ thống thông tin giải quyết 

TTHC Cơ quan Bảo hiểm xã hội kết nối CSDL quốc gia về bảo hiểm để lấy thông  tin thẻ BHYT và xác thực giấy tờ chứng minh nhân thân với CSDL quốc gia về  dân cư. 

Bước 3: Tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ; trường hợp cần bổ sung theo quy định  thì gửi thông báo trên hệ thống. 

Bước 4: Thẩm định, xử lý, ký số kết quả trên hệ thống. 

Bước 5: Trả kết quả điện tử và cập nhật trạng thái hoàn thành.