Quy định về phương thức thanh toán bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ từ ngày 15/8/2025

Quy định về phương thức thanh toán bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ từ ngày 15/8/2025 (Hình từ Internet)

Ngày 01/7/2025, Chính phủ ban hành Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

1. Quy định về phương thức thanh toán bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ từ ngày 15/8/2025

Theo Điều 39 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định phương thức thanh toán theo giá dịch vụ như sau:

- Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và các chi phí trong kết cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa được tỉnh trong giả làm căn cứ xác định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế.

- Mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế được xác định như sau:

+ Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bằng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt;

+ Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế căn cứ giả dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh quy định hoặc phê duyệt cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bản theo nguyên tắc quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 2 Điều 47 Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân với giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh tự chỉ trả.

- Đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi hưởng, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế trong kết cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo lộ trình và quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa được tỉnh trong giá, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng, giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu hoặc theo mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân; chi phí máu, chế phẩm máu thanh toán theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Quy định về phương thức thanh toán bảo hiểm y tế theo nhóm chẩn đoán từ ngày 15/8/2025

Căn cứ Điều 41 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định về phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán như sau:

- Thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG) là thanh toán theo mức chi phí được xác định trước cho từng nhóm chẩn đoán tương đồng về đặc tính lâm sàng và nguồn lực cần thiết, không phụ thuộc vào chi phí thực tế sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Phạm vi thanh toán theo nhóm chẩn đoán bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nội trú và điều trị ban ngày.

- Bộ trưởng Bộ Y tế quy định phạm vi dữ liệu được sử dụng trong xây dựng phương thức thanh toán theo DRG, danh mục DRG, nguyên tắc, phương pháp, kỹ thuật xây dựng, điều chỉnh thuật toán phân loại DRG và hạch toán chi phí để tính tham số thanh toán theo DRG, xác định mức chi phí, tổng quỹ DRG; hướng dẫn việc tổ chức thực hiện, lộ trình thanh toán theo nhóm chẩn đoán.

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định danh mục DRG, dự kiến tổng chi phí DRG, trọng số tương đối (relative weight), mức thanh toán cơ bản (base rate) và hệ số điều chỉnh theo quy định tại khoản nêu trên và gửi Bộ Y tế đề ban hành, đồng thời gửi dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng trong xây dựng DRG để lưu trữ và phục vụ công tác thẩm định, ban hành.

Nguyễn Thị Mỹ Quyền